Диссертация (1174265), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Приприменении одновременно нескольких провокационных тестов наблюдаетсяувеличение показателя чувствительности, при уменьшении специфичности засчет роста ложноположительных результатов.Такимобразом,тестированиеприпомощимонофиламентовпомодифицированному алгоритму является более чувствительным, а определениепровокационных тестов – более специфичным методом. Поэтому для диагностикиСЗК на начальных стадиях оптимальным является использование совокупностиэтих двух методик – тестирование при помощи монофиламентовдляобъективизации нарушений тактильной чувствительности, а провокационныетесты для подтверждения причины этих нарушений.§ 3.8.
Диагностическая ценность электрофизиологическихметодов обследованияУчитывая тот факт, что в данное исследование в основной и контрольнойгруппах в исследование включались только лица с СЗК, верифицированным припомощи метода ЭНМГ, все они имели отклонения в параметрах проводимости поволокнам срединного нерва. В группе здоровых добровольцев все имелинормальную электрофизиологическуюкартину и не имели клиническихпроявлений СЗК. По этой причине оценить чувствительность и специфичностьметода ЭНМГ в рамках данного исследования не представляется возможным.84В связи с тем, что на начальной стадии СЗК поражаются тонкие немиелинизированныеС-волокнаимиелинизированныеАδ-волокна,припроведении ЭНМГ не всегда обнаруживаются отклонения от нормы. Длястандартизации получаемых результатов и выборки однородных исследуемыхгрупп в данное исследование включались только пациенты с верифицированнымпо данным ЭНМГ СЗК.При выраженных симптомах, при нестандартных клинических признаках, вслучае определения показаний к оперативному лечение при проведении ЭНМГважной составляющей протокола обследования является выявление анастомозовсрединного и локтевого для уточнения их влияния на электрофизиологическуюкартину у каждого конкретного пациента.
Как показало данное исследование,наличие анастомозов может искажать как электрофизиологическую, так иклиническую картину.85§ 3.9. Диагностическая ценностьультразвуковых методов обследованияНа основе анализа литературных данных, а также полученных значений вобследуемых группах, в качестве «точки отсечения» нормальных значений отпатологических была принята ППС срединного нерва больше или равная 12 мм.Таким образом, после анализа данных УЗИ обследуемых всех групп былиполучены следующие результаты, отражающие абсолютное и относительноеколичество рук с ППС срединного нерва больше или равной 12 мм (Таблица 24).Таблица 24 – Распространенность увеличения площади поперечного сечениясрединного нерва в изучаемых группахППСОГ (n = 140)КГ (n = 100)ЗД (n = 100)≥12 мм276 (54,3%)48 (48%)0 (0%)При выборе точки ≥12 мм2 показатели чувствительности и специфичностипредставлены в Таблице 25.Таблица 25 – Чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностикиСЗКППСЧувствительность95%-й ДИСпецифичность95%-й ДИ≥12 мм20,940,90–0,971,000,96–1,00Такимобразом,УЗИявляетсявысокочувствительнымивысокоспецифичным не инвазивным, безопасным методом диагностики СЗК, втом числе на начальных стадиях и позволяет, помимо исключения структурнойпатологии в области канала запястья, диагностировать состояние срединногонерва,атакжеанатомическиехарактеристикиканала,которыеимеютпрогностическое значение при терапии с использованием кинезиотейпирования.86§ 3.10.
Корреляция данных клинических и инструментальныхметодов обследованияУчитывая, что в повседневной практике специалисту не всегда доступныметоды дополнительного инструментального обследования и распространеннойпрактикойявляетсяпостановкадиагнозаисключительнонаоснованииклинических проявлений СЗК, важным является вопрос корреляции данныхклинических и инструментальных методов обследования (Таблица 26).Таблица 26 – Коэффициенты корреляции (r) показателей ЭНМГ срединногонерва и данных клинического обследованияПоказательСРВ, сенс.Ампл.
S-ответаСРВ, мот.Ампл. М-ответаРЛ-0,75*-0,16*-0,78*-0,15*-0,85*-0,22*-0,54*-0,17*-0,62*-0,24*-0,64*-0,23*-0,22*-0,05-0,19*-0,06-0,21*-0,02-0,23*-0,08-0,24*-0,02-0,21*-0,050,81*0,18*0,91*0,21*0,92*0,18*ТФ-0,67*-0,55*-0,21*-0,28*-0,78*ТФД-0,68*-0,72*-0,28*-0,25*-0,91*ТКПСЗ-0,69*-0,75*-0,19*-0,30*-0,92*ВАШ-0,25*-0,21*-0,07-0,11-0,41*-0,36*-0,22*-0,38*-0,25*-0,38*-0,23*-0,36*-0,17*0,53*0,39*Боль-0,27*-0,21*-0,09-0,070,43*Онемение-0,41*-0,38*-0,51*0,43*-0,38*Парестезии0,46*0,29*0,46*-0,55*0,53*I палецII палецIII палецТЧДЧТЧДЧТЧДЧШВСШФНБОПримечание: * – статистически значимая корреляция (p < 0,05); сила корреляционной связи:– сильная,– средняя,– слабая.По результатам анализа выявлена статистически значимая сильнаяобратная корреляция порога тактильной чувствительности в области ладоннойповерхности дистальных фаланг I–III пальцев кисти с СРВ по сенсорнымволокнам срединного нерва и прямая с РЛ срединного нерва, а также умереннаяобратная корреляция с амплитудой сенсорного ответа.
Для моторной порции(амплитуда М-ответа и СРВ) срединного нерва отмечается слабая корреляция.87Показатели дискриминационной чувствительности имеют слабую обратнуюкорреляцию с показателями СРВ и амплитуды сенсорного ответа, а также споказателем РЛ. Для температурной и вибрационнойкорреляцияспоказателямиэлектрофизиологическогочувствительностиобследованиянеопределяется.Провокационные тесты имеют от умеренной до сильной корреляционнойсвязи с показателями проведения по сенсорным волокнам срединного нерва иРЛ. При этом данная связь выше у тестов Фалена – Дуркана и теста компрессиисрединного нерва поперечной связкой запястья по сравнению с наиболее частоиспользуемом тестом Фалена.Субъективная оценка выраженности симптомов по шкалам ВАШ и БОслабо коррелирует с объективными показателями проводимости по срединномунерву.Наличие сенсорных симптомов (боль, парестезии, онемение) имеютразличную степень корреляции с данными ЭНМГ, наибольшая связь характернадля самой распространенной среди пациентов жалобы – парестезий.88Глава 4.
ОБСУЖДЕНИЕТуннельная невропатия срединного нерва является самой распространеннойформой поражения периферической нервной системы [1; 98; 107]. СЗК –симптомокомплекс,сопровождающийтакоепоражениехарактеризуетсяразличной степенью выраженности отдельных симптомов, которая не всегдасоответствует степени поражения срединного нерва [117].Основными проявлениями при таком поражении является наличиесенсорных признаков – парестезии, боль, онемение в области запястья и кисти, атакже двигательные нарушения в виде слабости мышц, иннервируемыхсрединным нервом.
При этом вначале развиваются чувствительные нарушения, адвигательныеприсоединяютсяпозжеприпрогрессированиипроцессаиотсутствии адекватного лечения [27; 97; 99; 124].Несмотря на широкую распространенность заболевания, диагностика можетвызывать затруднения, так как для подтверждения СЗК должны быть исключеныдругие причины, вызывающие схожую симптоматику: поражение срединногонерва вне карпального канала, множественное поражение периферическихнервов, патология со стороны опорно-двигательного аппарата [27; 97].
Помимоэтого, важным является разделение СЗК на идиопатическую или вторичнуюформу, которая может развиваться при многих других заболеваниях и требоватьспецифической терапии [31; 45; 97; 137]. Может затруднять диагностику иискажать клиническую картину вариабельность иннервации верхней конечности,которая реализуется через анастомозы срединного и локтевого нерва напредплечье и кисти [11; 62; 79; 131; 138].Вне зависимости от причины, вызвавшей СЗК, патогенез данного состояниясвязан с увеличением давления в карпальном канале [97; 100].
Вследствие этогопри движениях в лучезапястном канале происходит микротравматизация нерва,что приводит к постепенному увеличению отека – вначале в окружающих тканях,затем интраневрально, что, в свою очередь, нарушает аксональный транспорт ипри длительном существовании вызывает необратимые изменения срединногонерва [4; 31; 97].89В связи с этим актуальным является раннее начало терапии довозникновения необратимых изменений срединного нерва. Учитывая, чтонаибольшим эффектом обладают инвазивные методы терапии – инъекционнаятерапия и хирургическое лечение [27; 97], большинство пациентов не готовыприбегать к ним при небольшой выраженности симптомов, поэтому необходиморазработать алгоритмы эффективного не инвазивного лечения.По данным имеющихся исследований [54; 78; 120], можно предполагатьпотенциальную пользу такого метода, как кинезиотейпирование, так как он можетоказывать воздействие на два звена патогенеза СЗК – микротравматизацию нервапри движениях в лучезапястном суставе и нарастание отека в этой области [24;54; 78].Аппликация кинезиотейпа в области лучезапястного сустава позволяетограничить амплитуду движений, что приводит к уменьшению вероятностимикротравматизации срединного нерва, а также уменьшению отека за счетлимфодренажного эффекта [78].
По сравнению с ношением жесткого ортеза,который также эффективен при СЗК [97], у пациентов, по данным нашегоисследования,отсутствуетдискомфортотограниченияподвижностивлучезапястном суставе.Кроме того, можно предполагать, что уменьшение боли и парестезий вобласти иннервации срединного нерва, связано с механизмом воротного контроляболи [109], который обеспечивается стимуляцией механорецепторов приаппликации кинезиотейпа [78], но этот вопрос требует дальнейшего изучения.Целью исследования явилась проверка предположения о том, чтоприменение метода кинезиотейпирования у пациентов с начальной стадией СЗКспособно вызвать стойкое купирование симптомов заболевания.В исследование вошли 150 человек с верифицированным по данным ЭНМГСЗК: 64 мужчина и 86 женщин в возрасте 24–54 (35,9 ± 8,25) лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
