Диссертация (1174265), страница 14
Текст из файла (страница 14)
СРВ по моторным волокнам составляет 51,7 м/с слева и 53,477м/с справа. Показатели РЛ – 2,5 мс справа, 2,2 мс слева. По данным УЗИзапястного канала, структурной патологии не определяется. Индекс размераканала запястья по данным УЗИ составил 0,43.Клинический диагноз: правосторонний синдром запястного канала.Пациенту выполнено кинезиотейпирование области предплечья и запястья сдвух сторон. Отмечал положительную динамику в виде урежения эпизодоввозникновения парестезий и уменьшения их интенсивности с конца первойнедели терапии.
Ночные парестезии прекратили беспокоить через четыре недели.Тейпирование выполнялось в течение восьми недель по пять дней с перерывамипо два дня. Полностью субъективные симптомы перестали беспокоить через 7недель от начала лечения.После завершения курса лечения по данным ЭНМГ СРВ по сенсорнымволокнам срединного нерва составляла 51,2 м/с слева и 53,4 м/с справа.Показатели РЛ составили 2,4 мс справа и 2,2 мс слева. На контрольном осмотречерез три месяца после завершения лечения отметил возобновление прежнихжалоб. По данным ЭНМГ СРВ по сенсорным волокнам срединного нервасоставляет 46,2 м/с справа, слева показатель в норме и составляет 52,1 м/с.
СРВпо моторным волокнам составляет 52,6 м/с слева и 51,3 м/с справа. Показатели РЛ– 2,5 мс справа, 2,3 мс слева.Резюме. Из-за анатомических особенностей строения запястного каналаположительная динамика развивалась медленно, и в течение первых трех месяцеввозникрецидивСЗК.Пациентубылорекомендовановыполнениепараневрального введения глюкокортикоида.Наблюдение № 3Пациент Г., 51 год обратился на прием с жалобами на онемение в областиладонной поверхности дистальных фаланг I, II, III пальцев левой руки, парестезиив этой же руке в ночное время. Первые жалобы в виде периодических парестезийвозникли более года назад, постепенно усиливались. Месяц назад возниклоонемение, в связи с чем обратился на прием.
Работает машинистом экскаватора.78Из профессиональных вредностей присутствует воздействие вибрации. Курит1 пачку сигарет в день.Соматический статус без патологии. При объективном обследовании вневрологическомстатусеотмеченоповышениепорогатактильнойидискриминационной чувствительности на ладонной поверхности дистальныхфаланг I–III пальцев кисти слева, все провокационные тесты (Фалена, Фалена –Дуркана,компрессиисрединногонервапоперечнойсвязкойзапястья)положительные. При мануальном тестировании мышц кисти, а также придинамометрии снижения силы не наблюдается.
Баллы при тестировании поБостонскому опроснику по шкале функциональных нарушений – 1,4, по шкалевыраженности симптомов – 3,1.По данным ЭНМГ, отмечается снижение СРВ по сенсорным волокнамсрединного нерва до 40,1 м/с слева и 52,3 м/с справа.
СРВ по моторным волокнамсоставляет 49,7 м/с слева и 53,5 м/с справа. Показатели РЛ – 2,9 мс слева и 2,4 мссправа. По данным УЗИ запястного канала, структурной патологии неопределяется. Индекс размера канала запястья по данным УЗИ составил 0,47,отмечается отек нерва и снижение его эхогенности, площадь поперечного сечениясрединного нерва – 13 мм2.Клинический диагноз: левосторонний синдром запястного канала.Пациенту выполнено кинезиотейпирование левого предплечья и запястья. Входе всего курса лечения положительной динамики не отмечал. Парестезии ионемение сохранялись.
По результатам повторного осмотра через два месяца отначала лечения электрофизиологические показатели без значимой динамики: СРВпо сенсорным волокнам срединного нерва 41,2 м/с слева и 52,8 м/с справа. СРВ помоторным волокнам – 49,6 м/с слева и 54,1 справа. Показатели РЛ без измененийслева и справа.Резюме. В связи с неблагоприятными анатомическими особенностямизапястного канала терапия была неэффективна.
Кроме того, пациент имелпрофессиональные и общие факторов риска развития СЗК. Поэтому пациентубылорекомендованопроведениекурсапараневральныхблокадс79глюкокортикоидом, а при их неэффективности – проведение оперативноголечения.§ 3.7. Диагностическая ценность клинических методов обследованияУчитывая тот факт, что исследование включало пациентов с начальнойстадией СЗК, не все клинические методы обследования, обычно использующиесядля диагностики данного состояния, имели достаточную диагностическуюценность.Такприоценкепороговвибрационнойитемпературнойчувствительности патологии не было выявлено ни в одной из исследуемых групп.Изменениянаблюдалисьтолькоприоценкепорогатактильнойидискриминационной чувствительности. Полученные результаты, отражающиеабсолютное и относительное количество рук с нарушением данных видовчувствительности, приведены в Таблице 18.Таблица 18 – Распространенность нарушений чувствительности в областииннервации срединного нерва в изучаемых группахТип чувствительностиОГ (n = 140)КГ (n = 100)ЗД (n = 100)ТЧ40 (28,6%)27 (27%)0ДЧ16 (11,4%)13 (13%)0Примечание: ТЧ – тактильная чувствительности, ДЧ – дискриминационная чувствительность.Для каждого из тестов была рассчитана его чувствительность испецифичность.
Получены следующие результаты (Таблица 19).Таблица 19 – Чувствительность и специфичность методов оценки нарушенийчувствительностиТип чувствительностиЧувствительность95%-й ДИСпецифичность95%-й ДИТЧ0,490,40–0,570,960,92–0,98ДЧ0,210,15–0,290,940,89–0,97Такимобразом,наибольшейдиагностическойценностьюизпредставленных методов является метод, позволяющий оценить порог тактильнойчувствительности – тестирование при помощи монофиламентов Семмес –80Вейнштейна.
У пациентов с начальной стадией СЗК данный метод имеетдостаточно высокую специфичность 0,96, но недостаточную чувствительность.Учитывая, что метод лечения, назначаемый пациентам с начальной степенью СЗКнеинвазивный и безопасный, допустимым является снижение специфичностидиагностического метода с одновременным увеличением его чувствительности.Чтобы добиться увеличения чувствительности метода была изменена стандартнаяпроцедура тестирования. Для этого, помимо абсолютного превышения порогатактильной чувствительности, выполняли сравнение показателей между двумяруками и с мизинцем одноименной руки: если хотя бы на одном из пальцев (I–IV)одной руки пороговые значения чувствительности отличались от таковых надругой руке или на V пальце более чем на один шаг монофиламентов, то эторассматривалось как патология.
При оценке результата по такому алгоритмучувствительность метода составила 0,91 [0,84–0,95], а специфичность – 0,74[0,68–0,80].Методы оценки вибрационной и температурной чувствительности не имелидиагностической ценности у пациентов СЗК.Так как существуют противоречивые данные, свидетельствующие о том,что показатели тактильной чувствительности могут зависеть от возрастной игендерной принадлежности обследуемого [150], также учитывая то, что именноэтот показатель имеет наибольшую диагностическую ценность, было решенопровести дополнительное исследование по оценке тестирования при помощимонофиламентов на здоровых добровольцах различных возрастных групп, а такжедля объективизации метода на лабораторных животных (крысах).Таким образом, в исследование было дополнительно включено 60 линейныхкрыс: 30 самцов и 30 самок в возрасте от 1 года до 3 лет.
Количествообследованных передних конечностей у них (количество наблюдений) составило120.Оценку порога тактильной чувствительности при помощи монофиламентовСеммес – Вейнштейна у крыс проводили по защитному рефлексу – отдергиваниюлапы, когда ее касались монофиламентом. Последовательность измерений была81такая же, как и у людей. Обследование начинали с монофиламента 0,008 г (1,65),которым производили трехкратное прикосновение к подушечке лапы, приотсутствии реакции переходили к следующему монофиламенту.
В результатебыли получены значения чувствительности, которые приводятся в Таблице 20.После сравнения показателей чувствительности по возрастным группамстатистически значимые различия (p < 0,05) определяются между группойвозрастом один год и три года в виде повышения порога тактильнойчувствительности в старшей возрастной группе. Между остальными группами, втом числе по гендерному признаку, различий зафиксировано не было.Таблица 20 – Пороги тактильной чувствительности в различных возрастныхгруппах у крыс (n = 120)Возрастная группа123ПолМедиана80%-й интерпроцентильный размахСамцы2,361,65–2,36Самки2,361,65–2,36Самцы2,361,65–2,83Самки2,361,65–2,44Самцы2,442,36–2,83*Самки2,442,36–2,44*Примечание: * – статистически значимое (p < 0,05)чувствительности по сравнению с I возрастной группой.снижениепорогатактильнойВ группе здоровых добровольцев отмечалась схожая картина: отмечалосьповышение порога тактильной чувствительности в младшей возрастной группе(21–30 лет) по сравнению со старшей (51–60 лет).
Количественное выражениепоказателей для группы здоровых добровольцев представлено в Таблице 21.Таблица 21 – Пороги тактильной чувствительности в различных возрастныхгруппах у здоровых добровольцев (n = 100)Возрастная группа21–3031–40ПолМедиана80% интерпроцентильный размахМЖМЖ2,362,362,362,361,65–2,441,65–2,362,36–2,442,36–2,4482Продолжение таблицы 21Возрастная группаПолМедиана80% интерпроцентильный размахМ2,362,36–2,44Ж2,362,36–2,44М2,442,36–2,83*51–60Ж2,442,36–2,83*Примечание: * – статистически значимое (p < 0,05) снижение порогачувствительности по сравнению с возрастной группой 21–30 лет.41–50тактильнойПолученные данные говорят о том, что половые различия в пороговыхзначениях тактильной чувствительности отсутствуют у крыс и у человека, также вобеих группах отмечено снижение данного вида чувствительности в старшихвозрастных группах, что позволяет сделать вывод, что подобные измененияхарактерны для всех млекопитающих.
При этом показатели чувствительности встарших возрастных группах не выходят за нормативные значения и, такимобразом, не затрудняют диагностику патологических изменений. На основанииполученных собственных данных, мы сделали вывод, что метод допустимоприменять у пациентов любого пола и возраста.Затем был оценено наличие положительных провокационных тестов упациентов с начальной стадией СЗК (табл. 22).Таблица 22 – Распространенность положительных провокационных тестов визучаемых группахПровокационный тестОГ (n = 140)КГ (n = 100)ЗД (n = 100)ТФ20 (14,3%)17 (17%)3 (3%)ТФД40 (28,6%)33 (33%)3 (3%)ТКПСЗ43 (30,7%)39 (39%)1 (1%)Комбинация тестов55 (39,3%)46 (46%)7 (7%)Примечание: ТФ – тест Фалена, ТФД – тест Фалена – Дуркана, ТКПСЗ – тест компрессиисрединного нерва поперечной связкой запястья.Для каждого из тестов была рассчитана его чувствительность испецифичность.
Получены следующие результаты (Таблица 23).83Таблица 23 – Чувствительность и специфичность методов оценки нарушенийчувствительностиТип чувствительностиЧувствительность95%-й ДИСпецифичность95%-й ДИТФ0,270,20–0,350,980,95–0,99ТФД0,530,44–0,610,990,96–1,00ТКПСЗ0,600,51–0,680,990,97–1,00Комбинация тестов0,730,65–0,800,970,93–0,99Как видно из таблицы, наиболее чувствительным и специфичным тестомявляется тест компрессии срединного нерва поперечной связкой запястья.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
