Диссертация (1174265), страница 11
Текст из файла (страница 11)
ППС – площадь поперечного сечения срединного нерва перед входом в запястныйканал; * – статистически значимые (p<0,05) различия группы ЗД по сравнению с ОГ и КГ; # –статистически значимые (p<0,05) различия ТГ по сравнению с ОГ и КГ.Статистическизначимые(p < 0,05)различияотмечаютсямеждупоказателями индексов размера кисти, запястья, запястного канала в группездоровых добровольцев по сравнению с основной и контрольной группами(Таблица 8).
Тестовая группа не имеет отличий от исследуемых групп по даннымпоказателям, но имеет статистически значимо (p < 0,05) меньший (по сравнению сосновной и контрольной группами) показатель индекса запястного канала, чтообъясняется особенностью отбора пациентов в эту группу – на основании моделипрогнозирования благоприятного исхода терапии.Полученные данные согласуются с существующими исследованиями [75],показывающими связь развития СЗК с анатомическими особенностями строениякисти и запястья, а именно, что риск развития СЗК повышает более широкая икороткая ладонь, а также, «квадратное» запястье и запястный канал по сравнениюс «прямоугольными».
Индексы размера кисти, запястья и запястного каналастатистически значимо (p < 0,05) различаются в группе здоровых добровольцев,по сравнению с основной и контрольной группами. Различий между основной иконтрольной группами не определяется. Наиболее точными можно считатьзначение индекса размера запястного канала, так как его оценка проводится спомощью УЗИ, что уменьшает погрешность проводимых измерений.Распределение площадей поперечного сечения (ППС) срединного нерваперед входом в запястный канал отражено в Таблице 9.Таблица 9 – Распределение значений ППС срединного нерва в изучаемыхгруппахППСОГ (n = 140)КГ (n = 100)ТГ (n = 60)ЗД (n = 100)< 9 мм2, n (%)6 (4,3)6 (6)3 (5)13 (13)9–9,9 мм2, n (%)8 (5,7)8 (8)5 (8,3)42 (42)61Продолжение таблицы 9ППСОГ (n = 140)КГ (n = 100)ТГ (n = 60)ЗД (n = 100)10–10,9 мм2, n (%)18 (12,9)14 (14)9 (15)43 (43)11–11,9 мм2, n (%)32 (22,9)24 (24)13 (21,7)2 (2)12–12,9 мм2, n (%)65 (46,4)40 (40)25 (41,7)0 (0)≥13 мм2, n (%)11 (7,9)8 (8)5 (8,3)0 (0)Таким образом, можно сделать вывод, что клинико-нейрофизиологическиехарактеристики основной, контрольной и тестовой групп сопоставимы междусобой и имеют статистически значимые различия с группой здоровыхдобровольцев.
Тестовая группа сопоставима с группой здоровых добровольцев попоказателю индекса размера канала запястья, но статистически значиморазличается по нему с основной и контрольной группами. Выявленные симптомыи их выраженность соответствуют начальной стадии СЗК.§ 3.2. Особенности иннервации мышц кисти у обследуемых лицВ ходе проведения электрофизиологического обследования основной иконтрольной групп, а также здоровых добровольцев, было установлено наличиевариабельности иннервации мышц кисти через анастомозы срединного илоктевого нервов.
Анастомозы были обнаружены у 24 из 200 человек (12%обследованных). Полученные амплитуды М-ответов представлены в Таблице 10.Наиболее часто – у восьми человек – встречался МГА II типа. МГА I и IIIтипа встречались каждый у двух человек. При МГА I типа коммуникативнаяветвь иннервирует мышцы гипотенара (мышца, отводящая мизинец), а при II типе– первую тыльную межкостную мышцу. На ЭНМГ это проявляется наличием Мответа с иннервируемой мышцы при стимуляции срединного нерва в областилоктя, а также сниженной на 25% амплитудой М-ответа при стимуляциилоктевого нерва в дистальной точке, по сравнению с проксимальной – «ложный»блок проведения.62МГА III типа: анастомоз иннервирует мышцы тенара (мышцу, приводящуюбольшой палец или глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, илиих вместе), что по данным ЭНМГ проявляется тем, что в проксимальной точкестимуляции срединного нерва с данных мышц регистрируют М-ответ, амплитудакоторого превосходит на 25% амплитуду М-ответа в дистальной точке.РКА представляет собой коммуникацию между волокнами локтевого исрединного нервов на уровне кисти и определяет вклад локтевого нерва виннервацию мышц тенара.ТипанастомозаТаблица 10 – Амплитуды М-ответов (мВ) при стимуляции срединного илоктевого нервов в области локтя и запястьяСрединный нервЗADMAPBЛоктевой нервЛFDIADMAPBЗFDIADMЛAPBFDIADMAPBFDIА.
Левая рукаМГА II08,7008,12,510,9013,210,5010,1РКА08,5008,107,82,48,87,11,57,6МГА III07,20010,5013,46,311,612,22,111,2РКА08,1007,509,82,910,18,82,19,1МГА II08,5007,92,810,1012,88,809,8РКА07,4007,109,22,58,88,61,48,0РКА013,50012,1016,93,515,116,32,515,1МГА II08,6007,92,710,1012,88,509,9МГА II010,90010,52,111,2010,510,307,8МГА II012,50012,13,210,5014,810,3011,2МГА III07,20010,5013,47,011,612,22,511,2РКА07,5007,009,12,18,68,51,38,1МГА II09,6008,82,910,2013,59,509,7Б. Правая рукаМГА II07,1006,51,812,7014,112,1011,3МГА I09,802,89,2013,4013,210,1012,1РКА07,9007,509,52,19,58,91,38,7МГА I09,802,69,3013,4013,210,1012,1РКА011,50011,2010,52,711,29,61,810,1МГА II010,90010,52,111,2010,510,307,863ТипанастомозаПродолжение таблицы 10Срединный нервЗADMAPBЛоктевой нервЛFDIADMAPBЗFDIADMЛAPBFDIADMAPBFDIБ.
Правая рукаМГА I09,602,99,2013,4013,210,1012,1РКА013,70012,8017,83,516,116,22,415,2РКА010,5009,2018,53,618,816,92,817,2РКА010,1008,7015,62,914,214,22,113,5МГА II010,6008,83,311,2012,510,308,1Примечание: З – стимуляция в области запястья, Л – стимуляция в области локтя, APB –короткая мышца, отводящая большой палец, ADM – мышца, отводящая мизинец, FDI – перваятыльная межкостная мышца, МГА – анастомоз Мартина – Грубера, РКА – анастомоз Рише –Канью.Таким образом, в типичных случаях при исследовании срединного нерва ирегистрации М-ответа с короткой мышцы, отводящей большой палец, во всехточках стимуляции отмечается низкоамплитудный М-ответ.
Исследованиелоктевого нерва с той же самой стороны во всех точках проявляется М-ответомнормальной амплитуды. В данном исследовании РКА был обнаружен в восьмислучаях.Таким образом, можно сделать вывод о высокой распространенностивариабельности иннервации мышц кисти срединным и локтевым нервами. Припроведении ЭНМГ вероятность наличия анастомозов всегда нужно учитывать, таккак они иногда оказывают значительное влияние на электрофизиологическуюкартину в норме и при патологии периферических нервов кисти, в результате чегопротокол обследования должен включать оценку проведения минимум по двумнервам [48; 132].Подобное исследование для выявления анастомозов должно проводитьсяпри наличии блоков проведения в отсутствии клинической картины поражениянервов; при наличии клинических проявлений, так как из-за соединения междунервами выраженность симптомов может не соответствовать реальной степениповреждения нерва, а также вызывать некоторые специфические изменения64ЭНМГ-картины.
Кроме того, в литературе описаны случаи, когда поражениелоктевого нерва в сочетании с РКА имитировало симптоматику более серьезногозаболевания – болезни двигательного нейрона, которая была исключена толькопосле тщательного электрофизиологического обследования [7; 71; 131].Значение влияния анастомозов на верификацию СЗК на начальных стадияхможно проиллюстрировать на следующем клиническом примере из числапациентов основной группы.Мужчина, 45 лет имел классическую картину начальной стадии СЗК –периодическое онемение в области I–III и латеральной поверхности IV пальцевкисти, возникающие в ночное время, положительные провокационные тесты,отсутствие снижения мышечной силы и стойких нарушений чувствительности.По данным ЭНМГ, при исследовании проводимости по срединному нерву,патологических изменений выявлено не было.
Однако при стимуляциисрединного нерва в области локтя с мышц тенара регистрировался М-ответ сначальным позитивным отклонением, которого не возникало при стимуляции вобласти запястья (Рисунок 5). Такую же электрофизиологическую картинуописывал Gutmann [62] у пациентов с начальной стадией СЗК в условияхфункционирующего срединно-локтевого анастомоза.АБРисунок 5 – М-ответ с короткой мышцы, отводящей большой палец пристимуляции срединного нерва с начальным позитивным отклонением пристимуляции в области локтя (А) и без такового при стимуляции в областизапястья (Б) (цена деления 8 мс, 2 мВ)65Одновременно с этим, по результатам проведенного УЗИ срединного нерва,определяется его компрессия в запястном канале с увеличением площади егопоперечного сечения до 14 мм2.При оценке проведения импульса по локтевому нерву у пациентаверифицирован МГА III типа и, таким образом, диагноз СЗК можнорассматриватькакдостоверный,дажеприналичиинормальнойэлектрофизиологической картины [62].§ 3.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
