Диссертация (1174263), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В результате снижается глюкоза в ликворе иповышается уровень лактата и белка в ликворе.В последнее время в рутинной практике интенсивной терапии в качествемаркера системной инфекции используется ПСП. Данный маркер показал хорошиедиагностические возможности у пациентов с пневмонией, интраабдоминальнойинфекцией и сепсисом. На сегодняшний день мало работ, посвященныхопределениюдиагностическихнейрореанимационныхпубликацииовозможностейпациентов.исследованииВлитературеПСП-СМЖдляПСПвестьтолькодиагностикиликвореуединичныеНИ-ЦНСуноворожденных.Таким образом, до настоящего времени нет данных о рефенсных значенияхПСПвликворе,атакжеопримененииПСП-СМЖувзрослыхнейрореанимационных пациентов в качестве интракраниального биомаркера длядиагностики НИ-ЦНС.47ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1.
Общая характеристика клинических наблюдений идизайн исследования.Представленное проспективное исследование было проведено на базеЦентра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И. Бурназяна ФМБА России в период с декабря 2015 г. по ноябрь 2018 г.
Висследование вошли 64 пациента (40 мужчин, 24 женщин) в возрасте от 18 до 95лет, медиана - 52,8 лет (Рисунок 2, Таблица 1).Рисунок 2Распределение пациентов, вошедших в исследование по возрастным группам (n=64)С учетом поставленной цели и сформулированных задач исследование былоразделено на две части. Целью первой части исследования было определениевыборочных референсных значений ПСП в ликворе.48Таблица 1.Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование.ХарактеристикаЧасть I: (n=36)Возраст, летМужчиныЖенщиныПримечание: n – количество пациентовЧасть II: (n=28)59 (18-93)23 (64%)13 (36%)51 (25-95)17 (60%)11 (40%)I часть исследования.Критерии включения:•возраст старше 18 лет;•урологическая, общехирургическая, травматологическая патология;•плановые операции, проводимые под спинномозговой анестезией.Критерии исключения:•возраст менее 18 лет;•сопутствующая нейрохирургическая или неврологическая патология;•инфекция ЦНС•инфекционный процесс любой локализации (пневмония, синусит,инфекция мочевыделительной системы, инфекция области хирургическоговмешательства, инфекция мягких тканей, инфекция кровотока и др.).Вэту частьисследованиявключалисьпациентыурологического,общехирургического и травматологического профиля, не имевшие ни патологииЦНС, ни инфекционных осложнений.
Забор 1 мл ликвора производился встерильную пробирку интраоперационно в асептических условиях во времяпроведения спинальной анестезии до введения местного анестетика. Учитываяцель и задачи первой части исследования, а также то, что в эту часть работы вошлипациенты без признаков повреждения ЦНС и инфекционных осложнений,пациентам проводилось только однократное исследование ПСП в ликворе.Другие диагностичекие маркеры, как системного, так и интракраниальноговоспаления у пациентов этой части работы не исследовались.49Целью второй части исследования было определение диагностическихвозможностей ПСП в ликворе в качестве биомаркера нозокомиальной инфекцииЦНС у нейрореанимационных пациентов.II часть исследования.Критерии включения:•пациент с нейрореанимационной патологией•возраст старше 18 лет;•пребывание в отделении реанимации более 48 часов•подозрение на наличие НИ-ЦНС;•возможность забора ликвора.Критерии исключения:•возраст менее 18 лет;•невозможность забора ликвора (противопоказания к люмбальнойпункции при отсутствии вентрикулярного дренажа);•смерть мозга.В эту часть исследования вошли больные нейрореанимационного профиля– неврологические или нейрохирургические пациенты при развитии у нихкритического состояния или нуждающиеся в пребывании в ОРИТ в течениераннего послеоперационного периода.
При подозрении на наличие НИ-ЦНС упациента производился забор ликвора и крови для исследования маркероввоспаления. У пациентов с верифицированной НИ-ЦНС забор пар пробликвор/кровь производились каждые 3 – 5 суток до купирования НИ-ЦНС илиразвития летального исхода (Рисунок 3).
Методология исследования ликвора икрови описана ниже. Полученные результаты исследования ликвора и кровианализировались вместе с клиническими данными и каждый раз принималосьсуждение, о том имеет ли место в данном конкретном наблюдении НИ-ЦНС и НСИ50(пневмония, инфекция мочевыделительной системы, синусит, сепсис и.т.д),комбинация НИ-ЦНС и НСИ или отсутствие НИ-ЦНС и НСИ.Таким образом, результаты исследований пары проб кровь/ликвор вместе склиническими данными на момент забора биологического материала представлялисобой «срез клинической ситуации». Каждый пациент, вошедший во II частьисследования, будет иметь, как минимум, один «срез клинической ситуации».Однако подавляющее большинство пациентов, по определению, будет иметьнесколько «срезов клинической ситуации».
Для достижения главной целиисследования - определения диагностических возможностей ПСП в качествебиомаркера НИ-ЦНС – анализировали каждый «срез клинической ситуации» какотдельный случай. Всего было 114 «срезов клинической ситуации» и в зависимостиот наличия НИ-ЦНС и НСИ они были разделены на 4 группы. Группа 1: НИ-ЦНС+ НСИ (n=41); группа 2: только НСИ (n=21); группа 3: только НИ-ЦНС (n=36);группа 4: нет инфекционных осложнений (n=16) (Рисунок 3, Таблица 2).51Подозрение на инфекцию ЦНСИсследование ликвора, кровиИнфекция ЦНС и/илисистемная инфекциясомнительнаяЕсть инфекция ЦНСИсследование ликвора и крови(каждые 3-5 суток доразрешения НИ-ЦНС илинаступления летальногоисхода)Нет инфекции ЦНСИсследование ликвора икрови на следующий деньПАЦИЕНТЫ«Срезы клиническихситуаций»«Срез клинической ситуации»(клиническая картина+кровь+ликвор)1 группа: наличиеНИ-ЦНС и НСИ2 группа: отсутствиеНИ-ЦНС, наличиеНСИ3 группа: наличиеНИ-ЦНС,отсутствие НСИ4 группа: отсутствиеНИ-ЦНС и НСИРисунок 3Схематичное изображение дизайна исследованияПримечание: НИ-ЦНС – нозокомиальная инфекция центральной нервной системы; НСИнозокомиальная ситемная инфекция; «срез клинической ситуации» - пара ликвор/кровь вкомбинации с клинической картиной и данными дополнительных исследований.52Таблица 2Распределение «срезов клинической ситуации» по группам в соответствии с наличиемили отсутствием НИ-ЦНС и системной инфекции.НСИНИ-ЦНСДаНетДа(группа 1)(группа 2)Нет(группа 3)(группа 4)Примечание: НИ-ЦНС – нозокомиальная инфекция центральной нервной системы; НСИ –нозокомиальная системная инфекция.2.2.
Характеристика методов исследования2.2.1. Клинический метод оценки состояния пациентаКлиническая оценка состояния пациента производилась ежедневно иначиналась с оценки неврологического статуса. Исследование неврологическогостатуса включало в себя оценку уровня сознания по шкале FOUR, сегментарностволовых рефлексов, мышечной силы и мышечного тонуса, сухожильных ипатологических стопных рефлексов. Оценивался цвет и состояние кожныхпокровов и слизистых оболочек.2.2.2. Инструментальные методыКомпьютерная томография головного мозга проводилась в плановомрежиме не реже 1 раза в неделю в течение пребывания пациента в ОРИТ и вэкстренном режиме каждый раз при появлении общемозговой и/или очаговойневрологической симптоматики при помощи томографов CereTom (Neurologica,США), (Toshiba, Япония).
При необходимости проводилось МРТ-исследованиеголовного мозга при помощи томографа Magnetom (Siemens, Германия).Мониторинг внутричерепного давления проводился у пациентов с угнетениемсознания или при необходимости проведения седации пациенту с отеком мозга,очаговым повреждением или увеличением размеров желудочков (Licox Integra,США). При нормальном КТ-исследовании головного мозга датчик устанавливаетсяпри развитии коматозного состояния и наличии двух из следующих признаков:53возраст старше 40 лет; наличие одно- или двухсторонней децеребрации;систолическое АД < 90 мм.рт.ст.
Пациентам с церебральным вазоспазмомустанавливалсякомбинированныйдатчиквнутричерепногодавления,парциального давления кислорода (PbrO2) и температуры в паренхиме головногомозга мониторам и датчиками (Licox Integra, США).ЭЭГ – исследование или ЭЭГ – мониторинг проводился для исключенияэпилептического приступа или статуса, а также для контроля эффективностипроводимой противосудорожной терапии аппаратом Энцефалан (Медиком НТД,Россия). По мере необходимости проводился непрерывный видео - ЭЭГмониторинг.Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи и транскраниальноедопплерографическое исследование артерий основания мозга выполнялисьрутинно для исключения атеросклеротического повреждения сосудов и развитияцеребрального вазоспазма, аппаратом «Sonos 5500 HP».Непрерывный мониторинг температуры тела производился в остромпериоде повреждения мозга при нестабильности состояния пациента.
В такихситуацияхиспользовалась температура в пищеводе. Прииспользованиимониторинга напряжения кислорода в паренхиме мозга температура измерялась ввеществе мозга (Licox Integra, США). По стабилизации состояния осуществлялосьдискретное измерение температуры тела в подмышечной впадине. Длямониторинга температуры тела использовался прикроватные мониторы MP 60, 80(Phillips, США).Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполнялось нааппарате (Shimadzu, Япония), при поступлении пациентов в ОРИТ и приподозрениина развитиепневмонииилипневмо–гидроторакса.Принеобходимости выполнялось спиральное КТ-исследование органов грудной клеткиприпомощитомографа(Toshiba,Япония).УЗИ-сканированиерутинноиспользовалось для выполнения ЭХО-КГ, а также исследования вен и артерий54верхних и нижних конечностей. Для это использовались аппараты Sonosite(Fujifilm, Япония).Мониторинг гемодинамики проводился у всех пациентов, находившихся вОРИТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
