Диссертация (1174263), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Вместе с этим, следует помнить, что существуютсостояния, при котором повышенный лактат ликвора является проявлениемособенностей метаболизма клеток, а не инфекционного повреждения ЦНС. Такаяситуация развивается, например, при рефрактерном эпилептическом статусе,гипогликемическойвнутрижелудочковомкоме,массивномкровоизлиянии.Лактатсубарахноидальномилиможнодляиспользоватьдифференциальной диагностики бактериального и асептического воспаления ЦНС[150, 155]. Метаболические процессы, происходящие в свободно излившихся вликворное пространство эритроцитах, приводят к повышению уровня лактата[150].Таким образом, лактат ликвора является достаточно чувствительным испецифичным маркером бактериальной НИ-ЦНС. Однако, он несколько уступаетпо своей диагностической значимости глюкозе ликвора [155]. Также, как и дляглюкозы ликвора на диагностическую значимость лактата оказывает влияние42наличие крови в ликворе.1.4.11. Белок ликвораСодержание белка в СМЖ в норме составляет от 0,2 до 0,45 г/л, около 70%белка СМЖ составляет альбумин и 12% гамма–глобулины.
Белок в СМЖсинтезируется в субарахноидальном пространстве и селективно транспортируетсяиз плазмы [156]. Повышение концентрации белка в СМЖ возникает при целом рядепатологических процессов: при бактериальном и грибковом повреждении, прииммунологически опосредованном повреждении мозга, при субарахноидальном ивнутрижелудочковом кровоизлиянии, при опухолевом повреждении мозга [156,158].Таким образом, белок ликвора не является ни чувствительным, ниспецифичным маркером диагностики НИ-ЦНС.1.4.12. Прокальцитонин и пресепсин ликвораВ настоящее время почти нет работ, посвященных изучению уровней ПКТи ПСП в ликворе при инфекции ЦНС.
Нам удалось найти только несколькоисследований. В одной зарубежной работе исследовали уровень ПКТ в ликворе[160]. Авторы пришли к выводу, что ПКТ в ликворе более 0,075 нг/мл может бытьиспользован в качестве критерия менингита, как самостоятельный показатель, таки в комбинации с лактатом ликвора [160].
В другом российском исследованииизучался уровень ПСП в ликворе у новорожденных с перинатальной инфекциейЦНС [161]. Оказалось, что ПСП в ликворе был наиболее чувствительным маркероминфекции ЦНС у этой категории пациентов. Уровень ПСП в ликворе,соответствовавший инфекции ЦНС, составил 649 – 717 пг/мл [161, 162].С патофизиологической точки зрения, повышение уровня ПСП в ликвореможно объяснить его синтезом клетками микроглии, являющимися резидентнымимакрофагами ЦНС, в ответ на бактериальную инвазию. Вместе с этим в настоящеевремя нет работ, посвященных изучению динамики ПСП в ликворе у взрослых43пациентов с НИ-ЦНС.1.4.13.
Микробиологическое исследование ликвора и методы быстройверификации возбудителяВажную роль в диагностике НИ-ЦНС играет выделение возбудителя изликвора.Обнаружитьвозбудительможнопутемпрямоймикроскопии,бактериологического посева ликвора, серологических методов исследования иДНК – диагностики. Количество выросших колоний при микроскопическихметодах исследования зависит от числа микроорганизмов и их жизнеспособностиin vitro. При микроскопическом и микробиологическом исследовании ликворадалеко не всегда возможно выделение возбудителя.
Частота верификациивозбудителя НИ-ЦНС при микробиологическом исследовании ликвора непревышает 20% [163]. Ряд авторов указывают еще меньшую частоту выделенияпатогена. Также при бактериологическом исследовании материала необходимо неменее 72 часов для получения роста, что затрудняет своевременную диагностику исвоевременное принятие тактических решений.Для увеличения частоты верификации возбудителя и сокращения времени,необходимого для диагностики, все шире в рутинной практике применяетсяметоды быстрой ДНК – диагностики. К методам ДНК - диагностики относят ПЦРисследование [164-166].
В основе ПЦР лежит амплификация специфического дляданного вида возбудителя фрагмента ДНК [164]. Специфичность ПЦР составляет96% - 100%, такой высокий процент обусловлен тем, что в исследуемом материалевыделяется характерный для данного типа возбудителя фрагмент ДНК [164, 165].Еще одним методом верификации возбудителя является масс-спектроскопия. Воснове масс-спектроскопии лежит физический метод разделения молекул,специфичность которого составляет 100%, а чувствительность от 75% до 98%.Данные методы позволяют почти безошибочно идентифицировать возбудитель втечение нескольких минут. Для этого необходимо минимальные концентрацииДНК патогена в исследуемом биоматериале.
Стоимость исследования и вопросы44дифференцировки инфекции, контаминации и колонизации являются основнымивопросами, которые ограничивают использование этих методов и интерпретациюрезультатов, полученных при помощи них.В последние годы появились новые методики диагностики инфекционныхосложнений. Одним из них является метод, основанный на принципе исследованияхарактера выстраивания молекул воды в магнитном поле при проведении МРТ врежиме T2 (Т2МР) [167]. Образец биологического материала помещается вспециальную капсулу в магнитном поле, что позволяет верифицироватьгенетический материал возбудителя с его идентификацией.
Метод способен втечение нескольких минут идентифицировать возбудитель, например, в крови приего концентрации 1 колониеобразующая единица на 1 мл крови [167]. Длясравнения,необходимоот100до1000колониеобразующихединицмикроорганизмов в мл для верификации их генетического материала при помощиПЦР-диагностики [164]. Безусловно, Т2МР-метод открывает новые возможностидля ранней и прецизионной диагностики возбудителя инфекционных осложнений.1.4.14.
Инфекция, контаминация, колонизацияДляопределениятактикиведенияпациентачрезвычайноважнадифференциальная диагностика между НИ-ЦНС, контаминацией и колонизацией[49]. Контаминация ликвора бактериями диагностируется при определении вликворе изолированной положительной микробиологической культуры в условияхотсутствия воспалительных изменений ликвора и клинических проявлений НИЦНС [49]. Как правило, контаминация происходит во время забора ликвора.Колонизация, как правило, инвазивных интракраниальных устройств (ликворныйдренаж, шунт, интракраниальный датчик), диагностируется при наличии двухпоследовательно взятых положительных микробиологических культур в ликворе,при отсутствии клинических проявлений НИ-ЦНС [49].
Кожные покровынейроренаимационного пациента в большинстве случаев колонизированынозокомиальными микроорганизмами, поэтому при использовании, например,45наружного ликворного дренажа может происходить его колонизация, но неразвиваться инфекции ЦНС [49]. Патофизиология колонизации НВД до конца неизучены и в литературе мало данных о том, как происходит колонизация дренажей.Однако ликворея и наличие возбудителя в зоне установленного НВД являетсязначимым фактором риска развития НИ-ЦНС [49].
Промывание дренажа ивведение через него в желудочки мозга препаратов неминуемо приводит кинфекции ЦНС при колонизаци дренажа. [49]. При инфекции ЦНС возможнаверификация возбудителя тем или иным методом и одновременное наличиеклинико-лабораторных признаков инфекции [49].Такимобразом,дифференциальнаядиагностикаконтаминации,колонизации и инфицирования ликвора является ключевым в определенииправильной тактики ведения пациента.1.5. ЗаключениеПроблема своевременной диагностики НИ-ЦНС у нейрореанимационногомациента является первостепенной проблемой.
Клническая картина в комбинациис повышением интракраниальных и ситемных маркерв воспаления и верификацияпатогена в ликворе является на сегодняшний день «золотым стандартом» вдиагностике НИ-ЦНС. В клинической практике нередки ситуации, когда этидиагностическиекритерииявляютсяложноположительными,ложноотрицательными или когда имеет место разнонаправленная динамика.Клиническаянейрореанимационныхкартинавпациентов,видекакизмененияправило,уровняразвиваетсясознанияувследствиеповреждения головного мозга или седации.
Измененный уровень сознания непозволяет вовремя заметить нарастание общемозговой симптоматики, котороехарактерно для манифестации инфекции ЦНС. Лихорадка развивается унейрореанимационного пациента более чем в 90% наблюдений, причиной развитиялихорадки также может быть наличие крови в желудочках головного мозга приСАК и внутримозговом кровоизлиянии, а также при присоединении системных46инфекционных осложнений. Менингеальный синдром у нейрореанимационногопациент также развиваться при раздражении продуктами лизиса крови при САК ивнутримозговомкровоизлиянии.Такимобразомклиническаякартинаунейрореанимационного пациента утрачивает свою специфичность для диагностикиНИ-ЦНС.
Системные маркеры воспаления, повышение которых характерно дляраннего послеоперационного периода и для системной инфекции, также неявляются надежными критериями в диагностике НИ-ЦНС. Интерпретация унейрореанимационного пациента анализа спинномозговой жидкости часто оченьнеоднозначна из-за наличия крови в ликворных пространствах. Наличие крови вспинномозговой жидкости затрудняет интерпретацию анализа, так как при этомнаблюдается повышение белка, а эритроциты способны потреблять глюкозу врезультате образуется лактат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
