Диссертация (1174263), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При грибковом и вирусном поражении ПКТ и его динамикаявляется менее чувствительным и специфичным [140]. Были проведеныисследования, посвященные изучению динамики ПКТ у пациентов с менингитом ипоказано, что ПКТ был достоверно выше при бактериальном менингите посравнению с вирусным повреждением мозга [143].36Известно, что уровень ПКТ повышается в течение 6-12 часов от моментаразвития бактериального воспаления и достигает максимума приблизительно через8-12 часов [142]. Такая динамика ПКТ позволяет быстро принять решение онеобходимости начала антимикробной терапии, основываясь на уровне ПКТ.Вместе с этим ПКТ имеет достаточно продолжительный период полувыведения,его уровень может оставаться повышенным в течение 25 - 30 часов.
Приназначении адекватной антибактериальной терапии уровень ПКТ снижается втечение 24 – 48 часов [144]. Высокий уровень ПКТ является предиктором болеетяжелого течения заболевания и менее благоприятного исхода [145].В раннем послеоперационном и постравматическом периоде происходитповышение как СРБ, так и ПКТ и уровень этого повышения коррелирует стяжестью перенесенной операции или травмы [8]. При отсутствии воспаления ПКТснижается достаточно быстро, начиная со вторых – третьих суток, тогда как СРБостается часто повышенным в течение гораздо более длительного периодавремени.
Сохраняющийся повышенным уровень ПКТ более 72 часа после травмыили операции означает наличие бактериального воспалительного процесса [145].При НИ-ЦНС происходит повышение уровня ПКТ. Однако в отличие отсистемной бактериальной инфекции ПКТ при НИ-ЦНС в большинстве наблюденийколеблется от 0,5 до 2 нг/мл [168]. Фактически, эти значения укладываются в«серую зону», при которой невозможна однозначная интерпретация клиническойситуации.Такимобразом,диагностическимПКТмаркеромявляетсясистемнойчувствительнымбактериальнойиспецифичныминфекциииегоцелесообразно использовать для суждения о правильности и обоснованностипроводимой лечения, для объективизации принятия решения о коррекции изавершении антимикробной терапии, а также для прогнозирования исходасистемных инфекционных осложнений. Диагностическая значимость ПКТ какмаркера бактериальной инфекции выше, чем у СРБ [8]. Вместе с этим ПКТ необладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики НИ-37ЦНС, так как при развитии инфекции ЦНС значение ПКТ может находится в«серой зоне» или вовсе не выходит за пределы нормальных значений.
Такжебольшое время полужизни ПКТ приводит к несвоевременной оценке динамикитечения инфекции и мониторинга эффективности антибактериальной терапии, чтозатрудняет диагностику НИ-ЦНС у нейрореанимационных пациентов.1.4.7. Пресепсин кровиВ 2005 году группой исследователей из Медицинского университета Иватэв Японии из крови пациентов с сепсисом был выделен гликопротеин молекулярноймассой 55 кДА, представлявший собой N-концевую часть рецептора CD14мембраны макрофагов [20].
Существует две формы рецептора CD14 – связанная смембраной макрофагов, моноцитов, гранулоцитов (mSD14) и растворимая,свободно циркулирующая в плазме (sCD14) [21,22]. Позже молекула sCD14получила название пресепсин (Рис. 1) [20].Рисунок 1Механизм образования ПСП [169].Примечание: mCD14 – СD14, связанный с мембраной; sCD14 – растворимый CD14; sCD14-ST –пресепсин; ЛПС – липополисахарид; ЛСБ – липополисахарид связывающий белок; TLR4 – tollподобный рецептор 4; MD2 – белок, связанный с TLR4.РецепторСD14связываеттакиеструктурымикроорганизмов,как38липополисахариды, эндотоксины, липотейхоевые кислоты, пептидогликаны,липоптротеиныилипоманнанымикобактерий,липопептидымикоплазм,гликолипиды и липоптротеины спирохет и грибков [9]. Это необходимо дляактивации фагоцитоза, лизомальных протеиназ, toll-подобных рецепторов иинициировании неспецифичного иммунного ответа.
Синтезируется ПСП приактивации макрофагов, моноцитов, гранулоцитов, а также дендритных клеток,других резидентных макрофагов [146].Нормальные значения ПСП, по данным литературы, находятся в пределахот 60,1 пг/мл до 365 пг/мл. В исследовании, включавшее в себя 128 наблюденийсреди здоровых пациентов было определено нормальное значение ПСП ниже 190пг/мл [146]. Период полураспада ПСП значительно меньше и составляет от 30 миндо 1 часа, по сравнению с ПКТ - 25 - 30 часов [149]. В связи с этим ПСП являетсяболее чувствительным маркером динамики воспаления по сравнению с ПКТ. Приграмположительных,грамотрицательныхигрибковыхинфекцияхПСПповышается и остается в пределах нормы при вирусных инфекциях.
Уровень ПСП200 – 500 пг/мл соответствует бактериальной инфекции различной степенитяжести, 500 - 1000 пг/мл – сепсису, более 1000 пг/мл – септическому шоку [147].Уровень ПСП выше 600 пг/мл свидетельствует о наличии сепсиса соспецифичностью 87,8%. При этом специфичность такого уровеня ПСП какдиагностического критерия грамположительного сепсиса составляет 95,5%, аграмотрицательного - 77,8% [148].Таким образом, по сравнению с другими системными маркерамивоспаления (лейкоцитоз, СРБ, ПКТ) ПСП имеет более быструю динамику:повышается быстрее при развитии системного бактериального воспаления иснижается быстрее при разрешении инфекции [149]. Пресепсин обладает большейчувствительностью и специфичностью в отношении системных нозокомиальныхинфекций. Данных о значимости ПСП для диагностики НИ-ЦНС недостаточно длядостоверных выводов.391.4.8. Цитоз ликвораВ норме цитоз ликвора составляет 0/3 – 12/3 [150, 151].
Посленейрохирургических операций и у пациентов с геморрагическим инсультом, в томчисле и с САК, нормальным считается цитоз около 100/3 [150]. Цитоз 150/3 – 900/3.однозначно трактовать трудно. Наличие крови в ликворе не исключает наличияНИ-ЦНС [150]. Более того, в литературе есть данные о том, что низкий цитозликвора был почти у четверти пациентов с развитием НИ-ЦНС послешунтирующей операции [152, 153]. Четырехкратное увеличение цитоза, то есть1000/3 и выше будет скорее говорить о развитии НИ-ЦНС, даже при наличии кровив желудочковой системе. Цитоз выше 10000/3 в послеоперационном периоде будетоднозначно свидетельствовать о НИ-ЦНС [154].
Таким образом, определениецитоза в ликворе для диагностики НИ-ЦНС имеет низкую чувствительность испецифичность.При кровоизлиянии в желудочки или субарахноидальное пространствоцитоз ликвора увеличивается за счет эритроцитов. Существует специальнаяформула, которая позволяет рассчитать влияние излившейся крови на цитозликвора.
Это, так называемый «клеточный индекс» [150].У пациентов с кровоизлиянием в желудочки или субарахноидальноепространство и не имеющих НИ-ЦНС «клеточный индекс» должен быть равен 1[150]. При активации лейкоцитов, содержащихся в крови, излившейся вжелудочковую систему или субарахноидальное пространство, запускаютсяпроцессы асептического воспаления [150].
В результате в условиях отсутствиябактериального воспаления происходит увеличение цитоза ликвора не только засчет эритроцитов, но и за счет нейтрофильных лейкоцитов [154]. Уровень белкатакже увеличивается в ликворе при попадании в него крови. То есть привнутрижелудочковом и САК происходят метаболические изменения, сходные стеми, которые характерны для бактериальной НИ-ЦНС [150].Таким образом, цитоз ликвора не обладает высокой чувствительностью испецифичностью для диагностики НИ-ЦНС.401.4.9. Глюкоза ликвораУровень глюкозы СМЖ в норме составляет 50-60% содержания глюкозы вплазме крови, нормальными считаются значения 2,8-3,9 ммоль/л [155]. Длянормального метаболизма бактериальной клетки необходима глюкоза [151, 154].
Всвязи с этим при бактериальном воспалении всегда будет развиваться потреблениеглюкозы и ее уровень будет снижаться [151]. Большое значение придаютсоотношению глюкозы в спинномозговой жидкости к глюкозе плазмы крови.Патологическим считают снижение соотношения глюкозы ликвора к глюкозекрови менее 0,4, что может свидетельствовать о потреблении глюкозы в СМЖ[151]. При грибковой НИ-ЦНС потребление глюкозы возможно и если оноразвивается, то оно существенно менее выраженное по сравнению с потреблениемглюкозы при бактериальной инфекции ЦНС [47].
При вирусном повреждении ЦНСпотребление глюкозы не характерно [39, 40].Метаболическиепредполагаютизлившиесяпроцессы,потреблениевполостьпроисходящиеглюкозычерепа,[150].живутвэритроцитах,Эритроциты,достаточнодолго,такжедажесвободночтоявляетсяпатофизиологическим обоснованием для снижения уровня глюкозы ликвора присубарахноидальном и внутрижелудочковом кровоизлиянии.Таким образом, глюкоза ликвора на сегодняшний день является одним изнаиболее чувствительных и специфичных маркеров бактериальной НИ-ЦНС.Вместе с этим следует помнить, что кровь в ликворе является фактором, которыйнесколько ограничивает чувствительность и специфичность этого показателя.1.4.10.
Лактат ликвораИсследование лактата в клинической практике для диагностики инфекцииЦНС применяется с 20-х годов прошлого века. В норме уровень лактата в ликворесоставляет 1,1 – 2,4 ммоль/л [155, 156]. Считается, что лактат ликвора выше 4ммоль/л означает наличие инфекции ЦНС с чувствительностью 88% испецифичностью 98% [155, 157].
Чувствительность и специфичность лактата, как41диагностического маркера инфекции ЦНС выше, чем чувствительность испецифичность цитоза, глюкозы и белка ликвора [158]. Однако низкий уровеньлактата в СМЖ не всегда исключает НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента[155, 158].Выделяют три основные причины повышения лактата ликвора прибактериальной инфекции ЦНС. Во-первых, при бактериальном воспалениипроисходит потребление глюкозы, которое может быть настолько значимым, чтоее концентрация в ликворе снижается до нулевых значений [155]. Это приводит кгрубым нарушениям метаболизма клеток мозга и повышению уровня лактата вликворе [155, 157]. Во-вторых, при развернутом бактериальном воспалении врезультате метаболических процессов лейкоцитов увеличивается аэробныйгликолиз, приводящий к образованию молочной кислоты [157, 158]. В-третьих,результатом метаболических процессов, протекающих в бактериальной клетке,также является синтез лактата [157, 158].Лактат ликвора выше 20 - 21 ммоль/л достоверно ассоциирован снеблагоприятным исходом [157].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
