Диссертация (1174263), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При септическом шокеартериальная гипотензия является причиной ОНМК по ишемическому типу [108].Проведенные работы, посвященные нейровизуализации у пациентов с СЭ,показали, что частота ишемии, выявляемой при МРТ-исследовании головногомозга при сепсисе достигает 35%-40%. Артериальная гипертензия и утратаауторегуляции на фоне сепсиса являются патофизиологически необходимымиусловиями для формирования, так называемого, синдрома PRES (posteriorreversible encephalopathy syndrome) [108].Биологически активные вещества, продукты лизиса клеток, активированнаясистема комплимента, использующиеся при лечении пациентов с сепсисомфармакологические препараты – все это изменяет баланс нейротрансмиттеров.Меняются концентрации дофамина, норадреналина, γ-аминомаслянной кислоты(ГАМК), серотонина, гистамина, глутамата и многих других [110]. В результатедисбаланса дофаминэргической и холинэргической систем развивается делирий,являющийся одним из клинических проявлений СЭ.
Повышение концентрацииглутаматаассоциированосэксайтотоксичностью,являющейсятриггеромапоптоза. Считается, что при сепсисе глутамат синтезируется, главным образом,31клетками микроглии [111,112].Таким образом, нарушенное сознание у нейрореанимационных пациентовне является специфичным клиническим критерием в диагностике НИ-ЦНС.1.4.2. Менингиальный синдромМенингеальныйсиндромилименингизм,развиваетсявследствиевоспаления оболочек мозга и проявляется головной болью, светобоязнью,ригидностью затылочных мышц, тошнотой, рвотой, симптомами Кернига иБрудзинского [12,36].
Менингеальный синдром может быть обусловлен какбактериальным воспалением при НИ-ЦНС, так и асептическим воспалением, привоздействии на оболочки мозга крови излившейся при субарахноидальномкровоизлиянии [16].Таким образом, менингиальный синдром не является специфичнымклиническим проявлением НИ-ЦНС.1.4.3.
ЛихорадкаПод лихорадкой понимают повышение температуры тела, при этом вреанимационной литературе можно встретить несколько дефиниций. Поклассическим терапевтическим представлениям лихорадка – это повышениетемпературы тела выше 37ºС [117]. Однако, по реанимационным представлениям,лихорадкой считается повышение тела выше или 38,3ºС, или 38,5ºС [118-120].Большинство экспертов, занимающихся проблемой управления тела в интенсивнойтерапии, используют уровень 38,3ºС в качестве критерия лихорадки [117].Лихорадка типична для популяции нейрореанимационных пациентов и востром периоде церебральной катастрофы она развивается более чем в 90%наблюдений [119,120].
Генез повышения температуры тела может бытьинфекционнымиинеинфекционными[118].Приналичииупациентаверифицированного очага воспаления и достоверного повышения системныхмаркероввоспалениядиагнозинфекционныхосложненийу32нейрореанимационного пациента не вызывает сомнений. Вместе с этим приотсутствии критериев системной или интракраниальной инфекции следуетговорить о неинфекционном генезе лихорадки у нейрореанимационного пациента[118].Дифференцироватьнейрореанимационнойгенезкатастрофылихорадкивчрезвычайноостромтрудно.периодеХарактернымиособенностями лихорадки центрального генеза является ранние сроки ее развития,когда инфекционный процесс еще не успевает развиться и ее резистентность кпроводимой антипиретической терапии [119-121].Кпричинамтакойлихорадкиследуетотнестинепосредственноеповреждение головного и спинного мозга, венозные тромбозы, реакцию налекарственные препараты и препараты крови [120-122]. При непосредственномповреждении ЦНС происходит дисфункция центров терморегуляции.
Можновыделить следующие наиболее частые клинические ситуации, проявляющиесялихорадкойвследствиедисфункциицентровтерморегуляции:(1)непосредственное повреждение мезенцефало-диэнцефальных структур при отеке,дислокации головного мозга, опухолевом повреждении; (2) наличие свободноизлившейся крови в желудочки мозга, особенно в III и IV желудочки; (3)повреждение шейного отдела позвоночника [118,122].При субарахноидальном и внутрижелудочковом кровоизлиянии и приповреждении спинного мозга лихорадка является настолько типичной, чтоизбежать ее не удается почти никогда [122].
Свободно излившаяся всубарахноидальное пространство и в желудочки мозга кровь, а также продукты еелизиса воздействуют на ядра преоптической области гипоталамуса, что приводит кдиэнцефальной дисфункции и изменению целевых значений температуры тела,которые начинают достигать и поддерживать механизмы терморегуляции[120,121].Лихорадкаявляетсянастолькотипичнымпроявлениемтяжелогоповреждения шейного отдела спинного мозга, что существует даже специальныйтермин: “quadro-fever” [122,123]. Этот феномен характеризуется высоким уровнем33температурытела,превышающей40ºСикрайнейрезистентностьюкантипиретической терапии.
Причиной такой выраженной лихорадки приспинальном повреждении является грубая дисфункция центра автономнойрегуляции [122].Таким образом, лихорадка не является специфичным клиническимпроявлением НИ-ЦНС.1.4.4. ЛейкоцитозПовышение уровня лейкоцитов выше 9,0*109/л называется лейкоцитозом.При любом воспалении, инфекционном или неинфекционном, развиваетсялейкоцитоз [124].
Исключением является воспаление, вызванное вируснойинвазией, при котором характерным являются лимфоцитоз и лейкопения. Унейрореанимационного пациента причиной лейкоцитоза могут быть как НИ-ЦНСи системные нозокомиальные инфекционные осложнения, так и непосредственноеповреждение ЦНС при церебральной катастрофе любого генеза [125].Таким образом, лейкоцитоз не является специфичным лабораторнымпроявлением НИ- ЦНС.1.4.5. С-реактивный белокС-реактивный белок (СРБ) известен с 1930 года [126,127].
Он принадлежитк семейству белков-пентраксинов, состоит из 5 субъединиц, связанных междусобой [5]. В пространстве СРБ ориентирован таким образом, что один из егополюсов распознает чужеродный агент, а другой полюс связывается с рецепторомС1q комплемента [126,127]. Синтез СРБ происходит в печени под действиемцитокинов. СРБ является белком острой фазы воспаления, тем инициируяфагоцитоз и участвуя в регуляции других звеньев иммунного ответа.Уровень СРБ в плазме ниже 5 мг/л является нормальным, он повышается вответ как на инфекционные (полисахариды, гликолипиды микроорганизмов), так ина различные неинфекционные агенты [6].
При развитии воспалительного ответауровень СРБ в плазме возрастает очень быстро в течение первых 6-8 часов, пикзначений СРБ достигает через 12-24 часа, повышаясь в 20 - 100 раз,34пропорционально выраженности воспаления [130]. При вирусных инфекциях,онкологических заболеваниях с метастатическим поражением и некоторыхревматических заболеваниях СРБ повышается в среднем до 10 - 30 мг/л [131], прибактериальных инфекциях и после нейрохирургических вмешательств - до 40 - 100мг/л, а иногда и до 200 мг/л [132, 133].
В послеоперационном периоде уровень СРБпропорционален тяжести и обширности проведенной операции, он можетоставаться высоким в течение несколько дней после операции с последующимдостаточно быстрым снижением [134]. Если уровень СРБ остается повышенным на4-5 послеоперационные сутки или продолжает увеличиваться, то это указывает наразвитие инфекционных осложнений – системных или интракраниальных. Выше300 мг/л СРБ возрастает при сепсисе, септическом шоке, и тяжелой ожоговойтравме [136,137]. При присоединении нозокомиальной бактериальной инфекцииСРБ будет выше 100 мг/л [136].
Уровень СРБ снижается достаточно быстро вслучае адекватно начатой эффективной антибактериальной терапии, в том числе ипри НИ-ЦНС [137].Таким образом, СРБ является чувствительным, но неспецифичныммаркером ни для нозокомиальных системных инфекционных осложнений, ни дляНИ-ЦНС.1.4.6. Прокальцитонин кровиПрокальцитонин (ПКТ) был введен в клиническую практику в 1984 году какмаркер при раке щитовидной железы и некоторых формах рака легких [7,8].Структурно ПКТ представляет собой последовательность аминокислот.
Этогормонально неактивный предшественник прогормона кальцитонина, который всвою очередь, участвует в кальциевом обмене и представляет собой пептидныйгормон, синтезирующийся парафоликулярными С-клетками щитовидной железыиз препрокальцитонина [8,137,138]. Из исходной белковой молекулы сначалапутем протеолиза образуется ПКТ, а затем - кальцитонин.
В норме ПКТметаболизируется указанным образом и не поступает в кровоток. В условияхинфекции прокальцитонин продуцируется вне щитовидной железы, в печени и в35легких, прежде всего, в ответ на липолисахарид микроорганизмов, а также нацитокины и эндотоксины [8]. В исследовании Zeni и соавторов показано, что ПКТтесно коррелирует c уровнем TNF-α, IL-6, IL-8. Прокальцитонин экспрессируетсяна поверхности мононуклеарных клеток периферической крови, участвуя такимобразом в иммунном ответе [8].В начале 90 годов появились первые публикации об использовании ПКТ вкачестве маркера системной инфекции, сепсиса и септического шока [7,8].
УровеньПКТ в условиях стресса, например, при травмах или кардиогенном шоке,повышается, но это повышение достоверно ниже по сравнению с уровнем ПКТ,который имеет место при системных инфекционных заболеваниях и сепсисе. Внорме концентрация ПКТ в плазме составляет менее 0,1 нг/мл [8]. При острыхстрессовых состояниях, но при отсутствии инфекции уровень ПКТ, как правило,составляет от 0,5 до 1 нг/мл, в зависимости от выраженности стресса [8]. Прилокальном бактериальном воспалении без генерализации инфекции уровень ПКТсоставляет от 0,3 до 1,5 нг/мл [8].
У пациентов с тяжелой бактериальной инфекциейуровень ПКТ выше 2 нг/мл, чем тяжелее ситуация, тем выше уровень ПКТ [7,8].При сепсисе ПКТ превышает 5 – 10 нг/мл, а при септическом шоке – 10 – 100 нг/мл[7,8]. Уровень ПКТ от 0,5 до 2,0 нг/мл следует определить как «серая зона»,который невозможно трактовать однозначно [8]. При такой ситуации дляправильности суждения о наличии или отсутствии у пациента бактериальноговоспаления и его генерализации следует повторить исследование ПКТ в течение 612 часов [141]. Прокальцитонин – это маркер, прежде всего, бактериальноговоспаления. Есть данные о том, что при инфекции вызванной грамотрицательнымимикроорганизмами уровень ПКТ выше, по сравнению с грамположительнойинфекцией [139].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
