Диссертация (1174263), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Штаммы родаэнтеробактер могут сохранять жизнеспособность вне организма на различныхповерхностях в течение многих месяцев, что является одной из причинклиническойактуальностиэтихмикроорганизмовкаквозбудителяминозокомиальной инфекции, обладающие высокой устойчивостью к антисептиками антибиотикорезистентностью [87,88].Антибактериальная активность цефотаксима, цефтазидима и цефоперазонав отношении штаммов энтеробактера у которых не выявляются гены бета-лактамазтипов TEM, SHV и CTX, являются крайне низкими.
В последние несколько летпроявляются две тенденции. Первая связана с существенным повышениемрезистентности грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам IIIпоколения за счет продукции ими хромосомных бета-лактамаз класса С (Amp Cбета-лактамаз) [89]. Вторым механизмом резистентности является продукцияплазмидныхБРЛСгидролизующихвсецефалоспорины.Высокийрострезистентности штаммов рода энтеробактер к антимикробным препаратам отмеченв отношении пиперациллина, амоксициллина/клавуланата [90].Имипенемявляется наиболее активным в отношении штаммов рода энтеробактер [89].19Инфекция ЦНС у пациентов неврологического и нейрохирургическогопрофиля всегда является осложнением основного заболевания.
При этом состояниепациента становится существенно более тяжелым, время его пребывания в ОРИТ ив клинике в целом достоверно увеличиваются, повышается риск развитиянеблагоприятного исхода, в том числе, смерти пациента и устойчивой глубокойинвалидизации [23,25].
Частота неблагоприятного исхода ассоциированного сразвившейся НИ-ЦНС, может достигать почти 80%. При этом летальный исходразвивается у 10% - 34% пациентов, а устойчивая инвалидизация – 17% - 43%пациентов [25,50,53]. Анализируя структуру непосредственных причин развитиянеблагоприятного исхода у нейрореанимационных пациентов с НИ-ЦНС,чрезвычайнотруднооценитьвкладосновногозаболевания,НИ-ЦНС,нозокомиальной системной инфекции (НСИ) и множества других факторов вмеханизмы патогенеза и танатогенеза.
Однако следует всегда помнить, что НИЦНС и ее непосредственные последствия могут стать непосредственной причинойнеблагоприятного исхода у нейрореанимационного пациента.1.2. Классификация и диагностика нозокомиальной инфекции центральнойнервной системыКлассификация и диагностические критерии бактериальной НИ-ЦНСсложны, дискутабельны, часто неспецифичны и неоднозначны. Тем не менее,общепринятыми в настоящее время являются подходы, сформулированныефедеральным агентством по контролю и профилактике заболеваний МинистерстваЗдравоохранения США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)).Выделяют следующие формы и критерии бактериальной НИ-ЦНС [91]:1.
Абсцесс головного мозга; эпидуральный абсцесс, субдуральнаяэмпиема; энцефалит. Критерии, достаточные для постановки диагноза (два +один):Наличие двух из следующих клинических симптомов (головная боль,головокружение, лихорадка >38,0⁰ C, очаговая неврологическая симптоматика,20угнетение сознания, спутанность сознания) в комбинации, как минимум, с однимлабораторно-инструментальным критерием из числа следующих:а) обнаружение микроорганизмов при микроскопии ткани мозга илисодержимого абсцесса, полученных при дренировании абсцесса, прижизненнойбиопсии или аутопсии;б) визуализация очага инфекции при ультразвуковом, компьютернотомографическом, магнитно-резонансном, радионуклиидном исследовании;с) диагностически значимый титр антител IgM или четырехкратноеувеличение парных сывороток IgG.2. Менингит, вентрикулит.
Критерии, достаточные для постановкидиагноза (два + один):Наличие двух из следующих клинических симптомов (лихорадка >38⁰ C,головная боль, менингизм, поражение черепно-мозговых нервов) в комбинации,как минимум, с одним лабораторно-инструментальным критерием из числаследующих:а) повышение цитоза, белка и снижение глюкозы ликвора;б) выявленные микроорганизмы при окраске мазка ликвора по Граму;с) обнаружение положительной гемокультуры в ликворе;д) диагностически значимый титр антител IgM или четырехкратноеувеличение парных сывороток IgG.3. Абсцесс спинного мозга, эпидурит. Критерии, достаточные дляпостановки диагноза (один + один):Наличие одного из следующих клинических симптомов (лихорадка >38⁰ C,боль в спине, болезненность в спине при пальпации, радикулярные боли,парапарез/параплегия) в комбинации, как минимум, с одним лабораторноинструментальным критерием из числа следующих:У пациента есть хотя бы один из следующих локальных признаков илисимптомов:21а) выявление микроорганизмов при микроскопии ткани мозга илисодержимого абсцесса, полученных при дренировании абсцесса, прижизненнойбиопсии или аутопсии;б)визуализацияабсцессаприультразвуковом,миелографическом,компьютерно - томографическом, магнитно-резонансном исследовании.Абсцесс головного и спинного мозга, эпидуральный абсцесс, субдуральнаяэмпиема развиваются у нейрореанимационного пациента редко.
Частота развитияабсцессаголовногомозгасоставляетот0,05%до0,5%[92,93].Предрасполагающими факторами развития абсцесса головного мозга являетсяналичие инфекционного поражения придаточных пазух носа, среднего уха,повреждение костей черепа при ЧМТ или после нейрохирургической операции.Расположение абсцесса почти всегда супратенториальное. По данным крупногоисследования, включившего в себя 973 пациента, такая локализация была в 89,6%наблюдений [94].
При абсцессе головного мозга часто отсутствуют классическиепризнаки инфекционного процесса, но имеет место псевдотуморозное течение смедленным прогредиентным течением. Клиническими проявлениями являютсяголовная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, очаговый неврологическийдефицит.
Абсцесс головного мозга, как правило, развивается в течение длительноговремени. Описано формирование абсцесса в течение 113 суток от моментапроникающего ранения [95,96]. При абсцессе головного мозга КТ-сканирование сконтрастным усилением определяет объемное образование с окружающим отекомголовного мозга, усиление ободка с содержимым пониженной плотности в центреи накоплением капсулой абсцесса контраста.
При МРТ-исследовании отмечаетсязона поражения с перифокальным отеком. Наличие отграниченной диффузиивнутри с кольцом повышенной плотности является картиной абсцесса. МРспектроскопия позволяет дифференцировать абсцесс головного мозга отопухолевого образования наличием повышенного содержания аминокислот иацетата.Субдуральная эмпиема – это инфекция ЦНС характеризующиеся22скоплением гнойного содержимого на ограниченном пространстве между твердойи мягкой мозговыми оболочками. Субдуральная эмпиема составляет около 1/5 всехограниченных внутричерепных инфекций и может являться результатомпрогрессирования эпидурального абсцесса, гнойного отита, гайморита или статьосложнением ЧМТ или нейрохирургического вмешательства [97,98].
Обычносубдуральная эмпиема не распространяется на противоположное полушарие.Методами диагностики эпидурального абсцесса и субдуральной эмпиемы являетсяКТ-исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга [97].Энцефалит включает в себя воспаление паренхимы головного мозга сугнетениемилиизменениемсознания,развитиемсудорогиочаговогоневрологического дефицита. Энцефалит в подавляющем большинстве наблюденийимеет вирусную этиологию, тогда как бактериальный энцефалит являетсяказуистикой.Нозокомиальныйвирусныйэнцефалитописануиммуннокомпрометированных пациентов, например, после трансплантациисолидных органов на фоне проведения иммунносупрессивной терапии.Нозокомиальный эпидурит – это воспаление эпидуральной клетчаткиспинного мозга, развившееся в результате оперативных вмешательств иманипуляций на спинном мозге, позвоночнике и спинномозговом канале,инфекции кожи и мягких тканей в области оперативного вмешательства, что можетпривести к распространению гнойного процесса на эпидуральное пространство.
Унейрореанимационного пациента нозокомиальный эпидурит развивается редко.Абсцесс спинного мозга также развивается после спинальных нейрохирургическихопераций, проявляется болевым синдромом и соответствующей очаговойневрологической симптоматикой. Как и эпидурит, абсцесс спинного мозга являетсядостаточно редким вариантом НИ-ЦНС [99].Наиболее актуальными и часто встречающимися формами НИ-ЦНС унейрореанимационных пациентов являются менингит и вентрикулит [2,3].Менингит – это воспаление менингеальных оболочек головного и спинного мозга[2].
Вентрикулит – это воспаление эпендимы желудочков головного мозга [3].23Почти всегда при вентрикулите в воспалительный процесс вовлекаются оболочкимозга, а при менингите - эпендима желудочков. Следовательно, дифференцироватьменингит и вентрикулит у нейрореанимационного пациента чрезвычайно трудно итактически нецелесообразно, поскольку подходы к терапии менингита ивентрикулитанеотличаются.Учитываяпреимущественноеразвитиеунейрореанимационных пациентов нозокомиального менингита или вентрикулита иобъективные трудности их дифференцировки, под НИ-ЦНС традиционноподразумеваются именно эти нозологии.
Поскольку этот терминологическийподход является оправданным и адекватным, далее по тексту в представленнойработе под термином НИ-ЦНС будет подразумеваться нозокомиальный менингити/или нозокомиальный вентрикулит.Частота НИ-ЦНС после нейрохирургических операций варьируется от 0,8%до 41 % [2-4]. В 30% наблюдений манифестация инфекции происходит в течениепервой недели после операции [14,17,50].
НИ-ЦНС развивается у 1,4% - 25%пациентов с ЧМТ 3% - 29%, с САК, 0,8% - 1,5% пациентов после плановыхнейрохирургических операций [13,46].1.3. Факторы риска развития нозокомиальной инфекции центральной нервнойсистемы у нейрореанимационного пациентаРазвитие НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента невозможно безналичия тех или иных факторов риска, которых существует большое множество.Для каждой из нейрохирургической и неврологической патологии можно выделитьхарактерные и специфичные факторы риска, которые, в свою очередь, различаютсяпо своей значимости. Кроме этого, есть факторы риска модифицируемые инемодифицируемые.Медицинскийперсоналможетизменятьзначимостьмодифицируемых факторов риска и их влияние на вероятность развития НИ-ЦНСвплоть до полного нивелирования воздействия фактора на клиническую ситуацию,что теоретически является основой для разработки и внедрения методовпрофилактики развития НИ-ЦНС.24Все многочисленные факторы риска можно разделить на следующиегруппы: (1) факторы, обусловленные особенностями операции и хирургическимиосложнениями; (2) факторы, обусловленные основным заболеванием и егоосложнениями; (3) факторы, обусловленные экстракраниальным состояниемпациентавпериоперационномпериоде.Дляплановыхиэкстренныхнейрохирургических пациентов часть факторов риска являются общими, однако,есть определенная специфика, которая заслуживает отдельного обсуждения.
Всвязи с этим является целесообразным отдельное рассмотрение ситуации сфакторами риска для плановых и экстренных нейрохирургических пациентов.К факторам риска развития НИ-ЦНС, обусловленных особенностямиплановой нейрохирургической операции и хирургическими осложнениями,относятся следующие: длительность операции более 4 часов, неадекватнаяпериоперационная антибактериальная профилактика [100], интравентрикулярное исубарахноидальное кровоизлияние [12,13], раневая ликворея, инфекция мягкихтканейобластихирургическоговмешательства,имплантацияинвазивныхустройств (вентрикулоперитонеальный шунт, электроды глубокой стимуляциимозга,стабилизирующиеэндоскопическойсистемытехники,инаружноедр.)[32,46,49],ликворноеиспользованиедренированиевпериоперационном периоде [42,43], повторные операции, трансоральный итранссфеноидальный доступ [101], интраоперационная перфорация хирургическихперчаток [2-4].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
