Диссертация (1174263), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В популяции пациентов с диагностированным гнойнымменингитом ПСП-СМЖ составил 649 - 767 пг/мл [162,163]. На сегодня отсутствуютисследования,посвященныеизучениюПСП-СМЖувзрослыхнейрореанимационных пациентов.4.4. Влияния наличия крови в ликворе на значение пресепсина в спинномозговойжидкостиАнализвлияниякровинаПСП-СМЖпроводилсявгруппах сизолированной НИ-ЦНС (группа 3) и изолированной НСИ (группа 2). В таблице 33116приведены данные ПСП-СМЖ в зависимости от наличия или отсутствия крови впробах ликвора.Таблица 33Уровень ПСП-СМЖ в зависимости от наличия или отсутствия крови в ликворе.ПСП-СМЖГруппа 1Группа 2Группа 3Группа 4КровьНИ-ЦНС+НСИНСИНИ-ЦНСБез инфекцииЕсть1042±479,9591,08±211,9* 657,89±263,37350,25±230,49Нет1200,14±800,53 311,0±246,01* 1062,96±650,63 333,83±175,52Примечание: ПСП-СМЖ – пресепсин в спинномозговой жидкости; *-p<0,05 – критерийдостоверен, кровь влияет на уровень ПСП-СМЖСтатистический анализ полученных данных методом Манна-Уитнейпоказал, что кровь в ликворе не влияла на ПСП-СМЖ в группе с изолированнойНИ-ЦНС (p=0,24), кроме группы с изолированной НСИ (p=0,001) (Рисунок 35).Концентрация ПСП-СМЖ(пг/мл)Есть кровь в СМЖНет крови в СМЖ180016001400120010008006004002000НИ-ЦНСНСИРисунок 35Влияние крови в ликворе на ПСП-СМЖ.Примечание: НИ-ЦНС-нозокомиальная инфекция ценральной нервной системы; НСИнозокомиальная системная инфекцияИз этого следует, что ПСП-СМЖ можно использовать в качестведостоверного маркера НИ-ЦНС и при наличии крови в ликворе за исключением техклинических ситуаций, когда у пациента верифицирована системная инфекция.Полученные результаты являются чрезвычайно важными, поскольку наличиекрови в ликворе существенно затрудняет интерпретацию интракраниальных117маркеров воспаления [2,150].
Так, при наличии крови в ликворе повышается цитози лактат ликвора и одновременно может развиваться потребление глюкозы,связанное с жизнедеятельностью эритроцитов [150, 155].118ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблемасвоевременнойнейрореанимационногопациентаиточнойявляетсядиагностикичрезвычайноНИ-ЦНСважнойунаучно-практической проблемой. Это обусловлено целым рядом причин.Во-первых, существуют объективные трудности диагностики НИ-ЦНС внейрореанимационной практике. Менингеальная симптоматика, изменение уровнясознания, светобоязнь, лихорадка в комбинации с повышением системныхмаркеров воспаления, повышением цитоза и лактата в ликворе, потреблениемглюкозы в ликворе и выделением патогена в спинномозговой жидкости является«золотым стандартом» в диагностике НИ-ЦНС [18,19].
В клинической практикенередкиситуации,когдаложноположительными,разнонаправленнаяэтидиагностическиеложноотрицательнымидинамика.Частоуиликритериикогдаявляютсяимеетнейрореанимационногоместопациентавыявляется измененный уровень сознания вследствии или повреждения мозга, илиседации. Так в представленной работе сознание было измененным у 20 (71%)нейрореанимационных пациентов, из которых НИ-ЦНС была диагностирована в 16(57,1%) наблюдениях, в 12 (42,8%) наблюдений НИ-ЦНС не развивалась.Измененный уровень сознания у нейрореанимационного пациента не позволяетвовремя заметить нарастание общемозговой симптоматики, характерное дляманифестации инфекции ЦНС.Нейрореанимационный пациент имеет множество причин для развитиялихорадки, котораятипична для инфекцииЦНС[120,121], которая впредставленной работе была зафиксирована у 50% пациентов с НИ-ЦНС и у 28,5%пациентов без НИ-ЦНС. Причиной развития лихорадки у нейрореанимационныхпациентов также может быть наличие крови в желудочках головного мозга приСАК и внутримозговом кровоизлиянии [118].
В проведенной работе САКнаблюдался у 4 (14,2%) нейрореанимационных пациентов. Также причиной119лихорадки может служить развитие у нейрореанимационных пациентов НСИ[23,25].Такимобразом,лихорадкаутрачиваетсвоюспецифичностьвнейрореанимационных условиях. Точно также системные маркеры воспаления неявляются надежными критериями НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента.Представленная работа отчетливо продемонстрировала низкую специфичность ичувствительность лейкоцитоза, СРБ, ПКТ и ПСП крови, в качестве маркеров НИЦНС.Интерпретация полученного у нейрореанимационного пациента ликворачасто очень неоднозначна из-за наличия крови в ликворных пространствахпациента.Результатыпроведеннойработыпоказали,чтонаиболеечувствительными и специфичными интракраниальными маркерами НИ-ЦНС былицитоз и лактат ликвора. Однако, их пороговые значения, продемонстрировавшиедостоверность в суждении о наличии НИ-ЦНС - цитоз ликвора – 84/3 и выше илактат ликвора - 4,3 ммоль/л и выше - трудно назвать однозначными, посколькутакие значения вполне вероятны у пациентов с САК или внутрижелудочковомкровоизлиянии и без НИ-ЦНС [13,18,23].Во-вторых, интерпретация клинической ситуации с принятием решения оначале и завершении антибактериальной терапии является одним из ключевыхмоментов в ведении пациента с НИ-ЦНС.
Инфекция ЦНС, сама по себе, достоверноутяжеляет состояние пациента и повышает риск развития неблагоприятногоисхода. Неблагоприятный исход был в 17 (60,7%) наблюдениях, из которыхлетальный исход развился в 8 (28,6%) наблюдениях. В 9 (32,1%) наблюденияхисход был неблагоприятный по ШИГ 2 - 3 балла. Причиной летального исхода в 4(50%) наблюдениях был септический шок, в 2 (25%) наблюдениях – дислокация ивклинение стволовых структур головного мозга, в 2 (25%) наблюдениях – НИЦНС. Так, в представленной работе исходы заболевания у пациентов с НИ-ЦНСбыли значимо хуже по сравнению с пациентами без НИ-ЦНС. Промедление сначалом адекватной антибактериальной терапии еще более ухудшает ситуацию.
В120связи с этим как можно раннее начало антибактериальной терапии являетсяжизненно спасающим для нейрореанимационного пациента. Вместе с этимпроведение антибактериальной терапии у нейрореанимационного пациента безНИ-ЦНС приводит к колонизации кожи и слизистых полирезистентнымиштаммами микроорганизмов и вероятности дальнейшего инфицирования пациентауже этими штаммами, что также ухудшает исходы заболевания [49,50]. И, наконец,завершение антибактериальной терапии должно быть также обосновано, чтоневозможно без достоверных маркёров НИ-ЦНС.Была проанализирована значимость различных факторов риска развитияНИ-ЦНС. Выявлено что нейрохирургическое вмешательство достоверно повышаетриск развития НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента (p<0,05).
Ликвореябыла верифицирована в 6 (21,4%) наблюдениях. Проведенный анализ показал, чтоликворея достоверно повышает риск развития НИ-ЦНС у нейрореанимационныхпациентов (p<0,05). Других статистически достоверных факторов риска выявить неудалось.Проведеннаяработапосвященарешениюактуальнойзадачинейрореаниматологии - поиску надежного интракраниального биомаркера НИЦНС.
В качестве научной гипотезы было предположено, что ПСП-СМЖ можетявляться таким биомаркером, поскольку, при инфекционном процессе ЦНСпроисходит активация клеток микроглии, что приводит к повышению ПСП-СМЖ.Поскольку в литературе нет работ, которые бы изучали ПСП-СМЖ в норме,то на первом этапе представленной работы были созданы выборочныереференсные значения ПСП-СМЖ у пациентов, без системной инфекции и безпатологии ЦНС, в том числе и без НИ-ЦНС.
В результате было получено, чтовыборочными референсными значениями ПСП–СМЖ является уровень 50-120пг/мг.Нейрореанимационный пациент, как правило, имеет те или иные системныеинфекционные осложнения, которые могут быть изолированными или протекатьвместе с НИ-ЦНС. Системные инфекционные осложнения были диагностированыв 18 наблюдениях: нозокомиальная пневмония – 15 (53,6%) наблюдений; инфекция121мочевыделительной системы – 4 (14,2%) наблюдения; синусит – 5 (17,8%)наблюдений; сепсис – 4 (14,2%) наблюдения.
Однако даже в условиях отсутствияНИ-ЦНС и НСИ уровень ПСП-СМЖ достоверно превышал нормальные значения,что свидетельствует о «неинфекционных» причинах его повышения в ликворе приактивации клеток микроглии [111,112].Наибольшего уровня ПСП-СМЖ достигал при сочетании НИ-ЦНС и НСИ(группа 1), составив 903,0 пг/мл. По полученным данным, ПСП-СМЖ выше 595,5пг/мл означаетналичие НИ-ЦНСу нейрореанимационного пациента счувствительностью 81% и специфичностью 76%.Наличие крови в ликворе существенно снижает достоверность всехинтракраниальных маркеров НИ-ЦНС - цитоза, глюкозы и лактата ликвора.
Вместес этим, на уровень ПСП-СМЖ кровь влияла только при наличии системнойинфекции, а у пациентов с НИ-ЦНС кровь не влияла на уровень ПСП-СМЖ. Всвязи с этим, ПСП-СМЖ представляет собой чрезвычайно важный биомаркердиагностики НИ-ЦНС у нейрореанимационных пациентов, в том числе и внаблюдениях, у которых есть кровь в ликворных пространствах.Таким образом, проведенное исследование показало высокую надежностьПСП-СМЖвкачествеинтракраниальногобиомаркераНИ-ЦНСунейрореанимационных пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
