Диссертация (1174263), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Послеоперационные изменения)В раннем послеоперационном периоде отмечалось повышение системныхмаркеров воспаления (лейкоцитоз - 25*109/л, СРБ – 33,6 мг/л, ПКТ <0,5 нг/мл, ПСПкрови – 251 пг/мл), которое было обусловлено проведенной операцией. Былоначато постепенное снижение дозы глюкокортикостероидных и тиреоидныхгормонов.На 4-е сутки после операции состояния пациента ухудшилось. Развилосьугнетение сознания до сопора, появились признаки дыхательной недостаточности,развилась артериальная гипотензия и брадикардия.
Пациенту выполнена итубациятрахеи, переведен на ИВЛ, увеличен объем инфузионной терапии, начата инфузия107норадреналина в дозе 0,15 - 0,2 мкг/кг/мин. Вместе с этим наросла выраженностьлихорадки с подъемом температуры тела до 38,5°С - 39°С и подчеркнуласьригидность мышц шеи. При контрольном КТ–исследовании головного мозга былавыявленаположительнаяпослеоперационныхдинамикаизменений(Рисуноксдальнейшим29).Приразрешениемрентгенологическомисследовании грудной клетки данных пневмонию выявлено не было (Рисунок 30).На следующие, 5-е послеоперационные сутки, была выполнена ПДТ.Рисунок 29Контрольное КТ-головного мозга в послеоперационном периоде.
(В динамикеотмечается разрешение пневмоцефалии и геморрагического содержимого, некотороеувеличение размера боковых желудочков)108Рисунок 30Контрольная рентгенография органов грудной клетки (7- сутки нахождения в ФМБЦ)(Легочные поля прозрачные, легочный рисунок равномерно усилен, очаговых и инфильтративныхизменений в легких не выявлено)Интракраниальные маркеры воспаления были в пределах нормы: цитозликвора – 9/3, глюкоза ликвора – 5 ммоль/л, соотношение глюкозы ликвора кглюкозе крови – 0,52, лактат – 4 ммоль/л, ПСП-СМЖ – 639 пг/мл (Рисунок 31,32).700Значение6005004003002001000457Сутки заболеванияПСП-СМЖ, пг/млЦитоз СМЖ/3Рисунок 31Динамика интракраниальных маркеров инфекцииПримечание: ПСП-СМЖ – пресепсин спинномозговой жидкости.10910Значение8642045Сутки заболеванияЛактат, ммоль/л7Глюкоза СМЖ, ммоль/лотн глюкозы СМЖ/глюкозы кровиРисунок 32Динамика интракраниальных маркеров инфекцииСистемные маркеры воспаления были несколько повышены: лейкоцитоз –16,8 *109/л, СРБ – 21,2 мг/л, ПКТ <0,5 нг/мл, ПСП крови – 144 пг/мл (Рисунок 33).300250Значение20015010050045712151720Сутки заболеванияПСП крови, пг/млСРБ, мг/лЛейкоциты, 10*9/лt тела,СПКТ, нг/млРисунок 33Динамика системных маркеров инфекцииПримечание: СРБ-С-реактивный белок; ПКТ-прокальцитонин; ПСП-пресепсин.110Состояние было расценено как тяжелая диэнцефальная дисфункция сдекомпенсацией пангипопитуитаризма.
Были увеличены дозы используемыхгормональных препаратов до максимально рекомендуемых – гидрокортизон до 800мг/сут, левотироксин до 300 мкг/сут (3 мкг/кг/сут).Постепенно,втечение7суток,состояниестабилизировалось,восстановилось сознание, регрессировали гемодинамические нарушения идыхательные нарушения. Пациент был переведен на самостоятельное дыханиечерез трахеостомическую канюлю. Водно-электролитных расстройств на фонепроводимой заместительной гормональной терапии не было. Температура тела,интракраниальные и системные маркеры инфекции оставались в пределах нормы:Интракраниальные маркеры воспаления были в пределах нормы: цитоз ликвора –4/3, глюкоза ликвора – 5,1 ммоль/л, соотношение глюкозы ликвора к глюкозе крови– 0,54, лактат – 3,7 ммоль/л, ПСП-СМЖ – 200 пг/мл. Системные маркерывоспаления были несколько повышены: лейкоцитоз – 14,7*109/л, СРБ – 12,4 мг/л,ПКТ <0,5 нг/мл, ПСП плазмы – 120 пг/мл.
Больной был переведен из ОРИТ внейрохирургическое отделение на 14-е сутки после операции, деканюлирован на21 сутки и выписан на 30 сутки в удовлетворительном состоянии - ШИГ 5 баллов.Приведенноеклиническоенаблюдениеиллюстрируетпациентасосложненным течением послеоперационного периода вследствие декомпенсациидиэнцефальной дисфункции.
При существенном ухудшении состояния у пациентавместе с угнетением сознания, развитием артериальной гипотензии и дыхательнойнедостаточности появилась менингеальная симптоматика и лихорадка. При такомсимптомокомплексе необходима дифференциальная диагностика диэнцефальнойдисфункции с сепсисом и НИ-ЦНС. Системные и интракраниальные маркерыинфекционных осложнений были в пределах нормы. ПСП-СМЖ был такженизким,чтосвидетельствуетодиагностического критерия НИ-ЦНС.егороливкачестведополнительного1114.3.1. Пресепсин в ликворе у нейрореанимационных пациентовПресепсин в спинномозговой жидкости был исследован во всех случаяхвместе с другими интракраниальными и системными маркерами (Таблица 28).Таблица 28Интракраниальные и системные маркеры «срезов клинической ситуации»ИсследуемыймаркерПСП-СМЖ(пг/мл)Группа 1:НИ-ЦНС+НСИГруппа 2:НСИГруппа 3:НИ-ЦНСГруппа 4: безНИ-ЦНС - НСИмедиана903,0466,0705,0296,5Q1741,0252,0536,0190,3Q31356,0738,01324,0470,0Q3-Q1615,0486,0788,0279,8Цитоз /3медиана889,028,02498,550,0Q1425,07,0500,019,0Q32359,0175,04920,0216,0Q3-Q11934,0168,04419,8196,5Глюкоза СМЖмедиана3,44,42,83,5(ммоль/л)Q12,44,01,63,3Q34,55,144,7Q3-Q12,11,22,41,5Глюкозамедиана0,440,500,380,6СМЖ/глюкозаQ10,230,430,170,5плазмыQ30,530,580,560,7Q3-Q10,300,150,390,2Лактат СМЖ,медиана5,03,75,13,4(ммоль/л)Q13,73,04,23,0Q37,04,39,14,1Q3-Q13,31,55,01,1ПСП кровимедиана547,0714,0364,0175,0(пг/мл)Q1284,0372,0111,3135,0Q3782,0953,0510,0319,5Q3-Q1498,0581,0398,8184,5Лейкоцитымедиана12,113,510,211,09(10 /л)Q110,211,08,69,5Q313,816,012,112,0Q3-Q13,65,03,52,6С-реактивныймедиана102,251,547,226,5белокQ151,410,429,016,0(мг/л)Q3128,097,079,560,0Q3-Q176,586,551,044,0Прокальцитонин медиана0,50,50,10,1(нг/мл)Q10,20,10,10,1Q31,01,00,40,5Q3-Q10,90,90,30,4Примечание: ПСП – СМЖ – пресепсин спинномозговой жидкости; Q1:Q3 - 1 и 3 квартили; Q3Q1 – межквартильный диапазон.112Данные достоверно отличались во всех четырех группах (p<0,05).
Приотсутствии и НИ-ЦНС и НСИ (группа 4) ПСП–СМЖ имел наименьшие значения,составив 296,5 пг/мл (Q1;Q3 - 190,3; 470,0) (Таблица 29).Таблица 29Описательная статистика ПСП-СМЖ в группе без НИ-ЦНС и НСИСтатистика337,94ПСП СМЖ Среднее95% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница240,74Верхняя граница435,14Среднее по выборке, усеченной на 5%332,76Медиана296,50Среднекв.отклонениеСтандартнаяошибка45,602182,408Минимум101Максимум668При изолированной НСИ (группа 2) ПСП-СМЖ увеличивался, составив466,0 (Q1;Q3 - 252,0; 738,0) пг/мл (Таблица 30).Таблица 30Описательная статистика ПСП-СМЖ в группе с изолированной НСИПСП-СМЖСтатистика478,76Среднее95% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница360,71Верхняя граница596,81Среднее по выборке, усеченной на 5%476,38Медиана466,00Среднекв.отклонение259,335Минимум103Максимум897ПриизолированнойСтандартнаяошибка56,592НИ-ЦНС(группа3)ПСП-СМЖещеувеличивался, составив 705,5 (Q1;Q3 - 536,0; 1324,0) пг/мл (Таблица 31).более113Таблица 31Описательная статистика ПСП-СМЖ в группе с изолированной НИ-ЦНССтатистикаПСП СМЖ СреднееСтандартнаяошибка919,1995% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница715,53Верхняя граница1122,85Среднее по выборке, усеченной на 5%867,31Медиана705,50Среднекв.отклонение100,320601,918Минимум122Максимум2968При сочетании НИ-ЦНС и НСИ (группа 1) ПСП-СМЖ имел максимальныезначения, составив 903,0 (Q1;Q3 - 741,0;1356,0) пг/мл (Таблица 32).Таблица 32Описательная статистика ПСП-СМЖ в группе с наличием НИ-ЦНС и НСИСтатистикаПСП-СМЖ СреднееСтандартнаяошибка1127,0595% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница916,15Верхняя граница1337,94Среднее по выборке, усеченной на 5%104,3481048,61Медиана903,00Среднекв.отклонение668,152Минимум465Максимум4210Выборочными референсными значениями ПСП-СМЖ является 50-120пг/мл,чтодостовернониже(p<0,05)посравнениюсПСП-СМЖунейрореанимационных пациентов без НИ-ЦНС и НСИ (Группа 4), у которых ПСПСМЖ был 296,5 пг/мл.Вероятно, при любом неинфекционном повреждении ЦНС происходитактивация клеток микроглии, что приводит к повышению ПСП-СМЖ.114Системная инфекция также увеличивает концентрацию ПСП в ликворе, чтотеоретически можно объяснить двумя механизмами.
Во-первых, возможнопроникновение ПСП, концентрация которого увеличивается в крови при системнойинфекции, через поврежденный ГЭБ нейрореанимационного пациента. Во-вторых,повышение ПСП–СМЖ гипотетически может быть следствием активациямикроглии, которая, в свою очередь, опосредована механизмами, характернымидля септической энцефалопатии [108, 109].Наибольшие значения ПСП-СМЖ отмечены при наличии изолированнойНИ-ЦНС и сочетании НИ-ЦНС и НСИ. Это свидетельствует о том, чтоинфекционное повреждение ЦНС неминуемо приводит к достоверному (p<0,05)повышению ПСП-СМЖ.
Чрезвычайно важно определить пороговый уровень ПСПСМЖ, после которого можно говорить о наличии у пациента НИ-ЦНС. Былпроведен ROC-анализ, показавший, что ПСП-СМЖ выше 595,5 пг/мл означаетналичие НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента с чувствительностью 81% испецифичностью 76%. Значение AUC ROC для ПСП-СМЖ составил – 0,572,интракраниальный маркер является значимым для диагностики НИ-ЦНС (p>0,5)(Рисунок 34).115Рисунок 34Чувствительность и специфичность ПСП – СМЖ для диагностики НИ-ЦНС (ROC-анализ)В литературе существуют только единичные упоминания о ПСП-СМЖ, какдиагностическом интракраниальном биомаркере перинатальной инфекции ЦНС уноворожденных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
