Диссертация (1174263), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Факторы риска развития нозокомиальной инфекции центральной нервнойсистемы у нейрореанимационных пациентовБыла проанализирована значимость различных факторов риска развитияНИ-ЦНС (Рисунок. 6; Таблица. 19).75Факторы риска развития НИ-ЦНСЛиквореяСАКВнутрижелудочковоекровоизлияниеПерелом основания черепаБез дренажейНЛДНВДНаличие операции05101520Развившаяся НИ-ЦНС25303540Число наблюденийРисунок 6Факторы риска развития НИ-ЦНС у исследуемых нейрореанимационных пациентовПримечание: НИ-ЦНС-нозомиальная инфекция центральной нервной системы; САКсубарахноидальное кровоизлияние; НЛД-наружный люмбальный дренаж; НВД-наружныйвентрикулярный дренаж.Таблица 19Переломоснования черепаВнутрижелудочковоекровоизлияниеСАКНейрохирургическая операция4(4±0,9)-ЛиквореяНИ-ЦНС-6(8±2,6)3(9±1,8)БездренажейНИ-ЦНС+НЛДКоличество/длительностьстоянияНаличие НИ-ЦНСНВДКоличество/длительностьстоянияФакторы риска развития НИ-ЦНС65*-3326*91*2318*Примечание: НИ-ЦНС-нозокомиальная инфекция центральной нервной системы; НВД –наружный вентрикулярный дренаж; НЛД – наружный люмбальный дренаж; САК –субарахноидальное кровоизлияниеНейрохирургическое вмешательство достоверно повышает риск развитияНИ-ЦНСунейрореанимационногопациента(p<0,05).Ликвореябылаверифицирована в 6 (21,4%) наблюдениях: у 3 (10,7%) пациентов вследствие76послеоперационного дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО), областипослеоперационной раны, у 3 (10,7%) пациентов в результате перелома основаниячерепа.
Проведенный анализ показал, что ликворея достоверно повышает рискразвития НИ-ЦНС у нейрореанимационных пациентов (Таблица 19).Наружный вентрикулярный дренаж был устанавлен в 9(32,1%)наблюдениях, из них НИ-ЦНС развилась в 6 (21,4%) наблюдениях. У пациентов сразвившейся НИ-ЦНС вентрикулярный дренаж использовался меньше, чем упациентов, у которых НИ-ЦНС не развилась - 8±2,6 суток и 9±1,8 суток,соответственно (p<0,05). Наружный люмбальный дренаж был установлен в 4(14,2%) наблюдениях и у всех этих пациентов развивалась НИ-ЦНС.
Длительностьстояния составила 4±0,9 суток. Не удалось выявить статистически достоверногоповышения риска развития НИ-ЦНС ни при наличии НВД, ни при наличии НЛД(p>0,05). Также не удалось выявить статистической значимости других факторовриска развития НИ-ЦНС (Таблица 20, 21).Таблица 20Определение значимости факторов риска критерием Хи-квадрат.ФакторЗначение критерияЗначимостьСАК0,870,48Хирургическая операция4,70,03*НВД1,80,18НЛД1,30,25Ликворея4,80,03*Примечание: САК – субарахноидальное кровоизлияние; НВД – наружный вентрикулярныйдренаж; НИ-ЦНС – нозокомиальная инфекция ЦНС; НЛД – наружный люмбальный дренаж;* - p<0,05 критерий значим для фактора риска развития НИ-ЦНС.Таблица 21Статистический анализ факторов риска развития НИ-ЦНСPoНИ-ЦНС КоэффициентСпирменакорреляцииЗнач.(двухсторонняя)ХирургическаяоперацияНВД,300*-,129,184САК,361,031,190НЛД,160,258Ликворея,305*,028Примечание: САК-субарахноидальное кровоизлияние; НВД – наружный вентрикулярныйдренаж; НИ-ЦНС – нозокомиальная инфекция ЦНС; НЛД – наружный люмбальный дренаж;77Вместе с этим, в литературе описана достоверная значимость в повышениириска развития НИ-ЦНС при наличии установленных интракраниальных устройстви наличии САК [2,3,49,50].
Эти различия можно объяснить малым количествоманализируемых наблюдений.Таким образом, нейрохирургическое вмешательство и ликворея достоверноповышают (p<0,05) риск развития НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента.78ГЛАВА 4.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ4.1. Интракраниальные маркеры диагностики нозокомиальной инфекциицентральной нервной системы у нейрореанимационных пациентовБыл проведен анализ диагностической значимости интракраниальныхмаркеров воспаления для диагностики НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента(Таблица 22).Таблица 22Интракраниальные маркеры воспаления у пациентов с НИ-ЦНС и без НИ-ЦНС.НаличиеНИ-ЦНСЦитоз /3Глюкоза СМЖ(ммоль/л)ГлюкозаСМЖ/плазмыЛактатСМЖ(ммоль/л)НИ-ЦНС+медиана1024*3,10,45*Q14762,10,223,9Q330884,30,557,2Q3-Q126122,20,333,3НИ-ЦНСмедиана47,54,20,523,5Q193,50,423Q3195,84,90,64,1Q3-Q1186,81,40,151,1Примечание: НИ-ЦНС – нозокомиальная инфекция ЦНС; СМЖ-спинномозговая жидкость;Q1:Q3 – 1 и 3 квартиль; Q3-Q1 – межквартильный диапазон; *-p<0,05 – отличия достовернымежду группами пациентов с наличием НИ-ЦНС и без НИ-ЦНСЦитоз в ликворе при НИ-ЦНС составил 1024 (Q1;Q3 - 476; 3088)/3, без НИЦНС – 47,5 (Q1;Q3 - 9,0; 195,8)/3.
Это отличие статистически достоверно (p<0,05).Проведенный ROC-анализ показал, что цитоз 84/3 и выше с чувствительностью80% и специфичностью 96% свидетельствует о наличии у нейрореанимационногопациента НИ-ЦНС. Значение AUC ROC для цитоза в ликворе составил – 0,736,интракраниальный маркер является значимым (p>0,5) для диагностики НИ-ЦНС(Рисунок 7).79Рисунок 7Чувствительность и специфичность цитоза ликвора для диагностики НИ-ЦНС (ROCанализ)Нормальные значения цитоза в ликворе составляют 3/3 – 15/3 [150].Трехзначный цитоз является критерием инфекции ЦНС [151].
Полученные впредставленном исследовании данные о том, что цитоз больше 84/3 представляетсобойвысокочувствительныйивысокоспецифичныймаркерНИ-ЦНС,соответствуют общепринятым. Однако у нейрореанимационного пациента кровь вликворе выявляется достаточно часто, что является причиной повышенного цитозав ликворе при отсутствии НИ-ЦНС [150].
Следовательно, цитоз ликвора более 84/3следует рассматривать однозначным критерием НИ-ЦНС только в тех ситуациях,когда у пациента абсолютно точно нет крови ни в желудочковой системе, ни всубарахноидальном пространстве.При НИ-ЦНС глюкоза ликвора составила 2,75 (Q1;Q3 - 2,1; 4,3) ммоль/л, безразвития НИ-ЦНС – 4,2 (Q1;Q3 - 3,5; 4,9) ммоль/л. Эти значения достоверно не80отличались (p>0,05). ROC-анализ показал, что медиана глюкозы ликвора 2,75ммоль/л и ниже свидетельствует о наличии НИ-ЦНС с чувствительностью 50% испецифичностью 20%. Значение AUC ROC для уровня глюкозы в ликворе составил– 0,300, интракраниальный маркер инфекции не значим для диагностики НИ-ЦНС(p<0,5) (Рисунок 8).Рисунок 8Чувствительность и специфичность глюкозы ликвора для диагностики НИ-ЦНС(ROC-анализ)При НИ-ЦНС соотношение глюкозы СМЖ к глюкозе крови составило 0,38(Q1;Q3 – 0,17; 0,56), без развития НИ-ЦНС – 0,56 (Q1;Q3 – 0,49; 0,66).
Эти значениядостоверно не отличались (p>0,05). ROC-анализ показал, что медиана соотношенияглюкозы СМЖ к глюкозе крови - 0,38 и ниже свидетельствует о наличии НИ-ЦНСс чувствительностью 48,6% и специфичностью 26,7%. Значение AUC ROC для81соотношения глюкозы СМЖ к глюкозе крови составило – 0,391, интракраниальныймаркер инфекции не значим для диагностики НИ-ЦНС (p<0,5) (Рисунок 9).Рисунок 9Чувствительность и специфичность соотношения глюкозы СМЖ к глюкозе крови длядиагностики НИ-ЦНС (ROC-анализ)По данным литературы, потребление глюкозы в ликворе являетсядостаточно надежным критерием НИ-ЦНС [151,154].
В представленномисследовании уровень глюкозы ликвора и соотношение глюкозы СМЖ к глюкозекрови не продемонстрировали своей надежности в качестве интракраниальныхмаркеров НИ-ЦНС у нейрореанимационных пациентов. Это еще раз демонстрируетактуальность поиска надежных интракраниальных маркеров НИ-ЦНС.При НИ-ЦНС уровень лактата в ликворе составил 5,0 (Q1;Q3 - 3,9; 7,2)ммоль/л, без НИ-ЦНС - 3,5 (Q1;Q3 - 3,0; 4,1) ммоль/л.
Полученные значения82достоверно отличались (p<0,05). ROC-анализ показал, что уровень лактата вликворе 4,3 ммоль/л и выше означает наличие у нейрореанимационного пациентаНИ-ЦНС с чувствительностью 71% и специфичностью 76%. Значение AUC ROCдля уровня лактата в ликворе составил – 0,667, интракраниальный маркер являетсязначимым для диагностики НИ-ЦНС (p>0,5) (Рисунок 10).Рисунок 10Чувствительность и специфичность уровня лактата СМЖ для диагностики НИ-ЦНС(ROC-анализ)По данным литературы, повышение уровня лактата в ликворе являетсяодним из критериев НИ-ЦНС, однако, надежность этого маркера в диагностикеинфекции ЦНС обсуждается и поддерживается не всеми авторами [155,157].
Впредставленном исследовании лактат ликвора продемонстрировал достаточновысокую надежность в качестве интракраниального маркера НИ-ЦНС унейрореанимационных пациентов.834.2. Системные маркеры диагностики нозокомиальной инфекции центральнойнервной системы у нейрореанимационных пациентовБыл проведен анализ диагностической значимости системных маркероввоспаления для диагностики НИ-ЦНС у нейрореанимационного пациента (Таблица23).Таблица 23Системные маркеры воспаления у пациентов с НИ-ЦНС и без НИ-ЦНС.НаличиеНИ-ЦНСЛейкоцитоз(109/л)С-реактивный ПрокальцитонинПресепсинбелок(нг/мл)плазмы(мг/л)(пг/мл)НИ-ЦНС+медиана11,3680,2427,5Q18,738,40,1248Q313,4123,40,51627,8Q3-Q14,7850,41379,8НИ-ЦНСмедиана11,937,60,5391,5Q110,211,00,1151,5Q315,690,20,8805,3Q3-Q15,479,20,7653,8Примечание: НИ-ЦНС-нозокомиальная инфекция центральной нервной системы; СМЖспинномозговая жидкость; СРБ – С-реактивный белок; Q1:Q3 – 1 и 3 квартиль; Q3-Q1 –межквартильный диапазон.Уровень лейкоцитов при НИ-ЦНС составил 11,3 (Q1;Q3 - 8,7; 13,4)*109/л,без НИ-ЦНС – 11,9 (Q1;Q3 - 10,2; 15,6)*109/л.
Показатели достоверно не отличались(p>0,05). Проведенный ROC-анализ показал, что уровень лейкоцитоза 11,65*109/ли выше свидетельствует о наличии НИ-ЦНС с чувствительностью 38% испецифичностью 60% Значение AUC ROC для лейкоцитоза составил - 0,364,системный маркер инфекции не значим для диагностики НИ-ЦНС (p<0,5) (Рисунок11).84Рисунок 11Чувствительность и специфичность уровня лейкоцитоза в крови для диагностики НИЦНС (ROC – анализ)Уровень СРБ при НИ-ЦНС составил 68,0 (Q1;Q3 - 38,4; 123,4) мг/л, без НИЦНС – 37,6 (Q1;Q3 - 11,0; 90,2) мг/л. Показатели достоверно не отличались (p>0,05).Проведенный ROC–анализ показал, что уровень СРБ 35,05 мг/л и болеесвидетельствует о наличии НИ-ЦНС с чувствительностью 63% и специфичностью40% Значение AUC ROC для уровня СРБ составил – 0,445, системный маркер незначим для диагностики НИ-ЦНС (p<0,5) (Рисунок 12).85Рисунок 12Чувствительность и специфичность СРБ крови для диагностики НИ-ЦНС (ROC –анализ)Уровень ПКТ при наличии НИ-ЦНС составил 0,2 (Q1;Q3 - 0,1; 0,51) нг/мл,без НИ-ЦНС – 0,5 (Q1;Q3 - 0,1; 0,8) нг/мл.
Показатели достоверно не отличались(p>0,05). Проведенный ROC-анализ показал, что ПКТ 0,3 нг/мл и более можетсвидетельствоватьоналичииНИ-ЦНСсчувствительностью19%испецифичностью 60% Значение AUC ROC для уровня ПКТ составил – 0,287,системный маркер не значим для диагностики НИ-ЦНС (p<0,5) (Рисунок 13).86Рисунок 13анализ)Чувствительность и специфичность ПКТ крови для диагностики НИ-ЦНС (ROC –При отсутствии НИ-ЦНС и НСИ (группа 4) ПСП крови был 175,0 (Q1;Q3 135,0; 319,5) пг/мл, при изолированной НИ-ЦНС (группа 3) ПСП крови несколькоувеличивался, составив 364,0 (Q1;Q3 - 111,3; 510,0) пг/мл (Таблица 24).Таблица 24Описательная статистика ПСП крови в группе с изолированной НИ-ЦНСПСП кровиСтандартнаяСтатистикаошибка362,8845,072Среднее95% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница271,29Верхняя граница454,48Среднее по выборке, усеченной на 5%339,06Медиана364,00Среднекв.отклонениеМинимумМаксимум266,64866134487При сочетании НИ-ЦНС и НСИ (группа 1) ПСП крови еще болееувеличивался, составив 547,0 (Q1;Q3 - 284,0; 782,0) пг/мл (Таблица 25).Таблица 25Описательная статистика ПСП крови в группе с НИ-ЦНС и НСИПСП кровиСтандартнаяСтатистикаошибка698,90113,580Среднее95% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница469,35Верхняя граница928,46Среднее по выборке, усеченной на 5%585,20Медиана547,00Среднекв.отклонение727,270Минимум183Максимум4342При изолированной НСИ (группа 2) ПСП крови был максимально высоким,составив 714,0 (Q1;Q3 - 372,0; 953,0) пг/мл (Таблица 26).Таблица 26Описательная статистика ПСП крови в группе с изолированой НСИПСП кровиСтандартнаяСтатистикаошибка803,57141,342Среднее95% Доверительныйинтервал для среднегоНижняя граница508,74Верхняя граница1098,41Среднее по выборке, усеченной на 5%735,31Медиана714,00Среднекв.отклонение647,712Минимум129Максимум2750ПСП крови в группе с изолированной НИ-ЦНС (группа 3) был достовернониже (p=0,001 критерий Манна-Уитней), чем в группе с изолированной НСИ(группа 2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
