Диссертация (1174263), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Для этого использовались прикроватные мониторы MP 60, 80 (Phillips,США). Проводился мониторинг основных параметров гемодинамики: частотасердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД). Всем пациентампроводился неинвазивный мониторинг АД по методу Короткова. При развитиигемодинамической нестабильности и необходимости поддержания церебральногоперфузионного давления (ЦПД), когда требовалась постоянная инфузиясимпатомиметических и кардиотонических препаратов начинали инвазивныймониторинг АД.
С этой целью проводилась катетеризация лучевой, локтевойартерии или артерии тыла стопы. Использовались канюли Arterofix 22-24 G(Bbraun, Германия). При нарушениях ритма сердца для подбора антиаритмическойтерапии и оценки ее эффективности выполняли холтеровское мониторирование.Мониторинг напряжения углекислоты в конце выдоха использовался у всехпациентовсотекоммозгаивнутричерепнойгипертензии.Дляэтогоиспользовались прикроватные мониторы MP 60, 80 (Phillips, США).2.2.3. Методы лабораторной диагностикиКлинический и биохимический анализ крови.
Ежедневно выполнялсяклинический и биохимический анализ крови и исследовались следующиебиохимические показатели: мочевина, креатинин, альбумин, общий белок, Среактивный белок. При повышении белков острой фазы, увеличении лейкоцитоза,сдвига лейкоцитарной формулы влево исследовался ПКТ на анализаторе SysmexXP-300 (Sysmex Corporation, Япония), Saphire 400 (Hirose Electronic System,Япония), ПСП плазмы исследовался на анализаторе Pathfast (Mitsubishi ChemicalMedience Corporation, Япония). Кислотно-основное состояние артериальной крови,уровень электролитов и глюкозы плазмы крови исследовались каждые 6-8 часоваппаратом ABL 800 (Radiometer Medical, Дания).55Клинический и биохимический анализ ликвора.
При подозрении на НИ-ЦНС,а также в динамике при ее верификации в ликворе исследовались цитоз, уровеньглюкозы и лактат. Исследование проводились на анализаторе Belure 600(Техномедика, Россия), ПСП-СМЖ исследовался на анализаторе Pathfast(Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония), а также проводилосьмикробиологическоеисследованиеликвора.ПЦР-исследованиеликворапроводилось всегда, когда это было возможным на анализаторе CFX 96 (Bio-RadLaboratories Inc, США).Клинический анализ мочи проводился при поступлении пациента в ОРИТ ипри подозрении на развитие инфекции мочевыделительной системы на аппаратеAution Eleven 4020 (Arkray, Япония). Микробиологические исследования включалив себя посев мокроты, крови, мочи, ликвора, содержимого придаточных пазух носа,плевральной полости, исследование проводилось на анализаторе MALDI Biotyper3,0 (Bruker, Германия).2.2.4.
Оценка тяжести состояния по шкаламШкала APACHE II использовалась для оценки тяжести состоянияпациентов, поступивших в Центр анестезиологии-реанимации и интенсивнойтерапии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ А.И. Бурназяна в связи с развившейся остройцеребральнойкатастрофойилипереводомиздругихучреждений.Нейрохирургические пациенты, которые поступали в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ А.И.Бурназяна, для планового оперативного лечения и у которых развивалосьосложненное течение послеоперационного периода, по шкале APACHE II неоценивались.
Пациенты с САК оценивались по шкале Hunt - Hess, пациенты сишемическим инсультом – по шкале Национального Института Здоровья (США)NIHSS, с черепно-мозговой травмой – по шкале комы Глазго (ШКГ), сгеморрагическим инсультом – по шкале тяжести геморрагического инсульта(ШГИ). Уровень сознания оценивался по шкале FOUR, а уровень возбуждения иседации – по шкале RASS. Ежедневно проводилась оценка всех пациентов по шкале56SOFA. При выписке из клиники пациенты оценивались по шкале исходов Глазго(ШИГ).2.2.5. Диагностические критерии инфекцииДиагноз основывался исключительно на критериях CDC (Centres for DiseaseControl and Prevention).
При нахождении пациента в клинике более 48 часов,развившаяся инфекция является нозокомиальной.Диагноз инфекции ЦНС основопологался на следующих критериях: 1.повышение цитоза в ликворе > 300 в 1 мкл; 2. соотношение глюкозы СМЖ кглюкозе крови < 0,4; 3. Лактат ликвора > 2,1 ммоль/л при наличии или отсутствииположительных результатов микробиологических посевов ликвора. Колонизацияинтракраниальных устройств диагностировалась при отсутствии клиническихпроявлений НИ-ЦНС, изменений в ликворе и повторяющихся положительныхмикробиологических исследований ликвора с одним и тем же возбудителем.Контаминанция проб ликвора диагностировалась при отсутствии клиническихпроявлений НИ-ЦНС, изменений в ликворе и наличии положительных результатовмикробиологических исследований с выделением различных возбудителей приповторных исследованиях СМЖ.НСИустанавливаласьнаоснованииследующихдиагностическихкритериев:- диагноз синусита устанавливался при наличии лихорадки, лейкоцитоза,сдвига лейкоцитарной формулы влево в сочетании с затемнением придаточныхпазух при КТ-исследовании.- диагноз пневмонии устанавливался при наличии следующих критериев:лихорадки; лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в сочетании сзатемнением легочной ткани при рентгенологическом исследовании или при КТисследовании,наличиигнойноймокротыилиположительногомикробиологического исследования мокроты.- диагноз инфекции мочевыделительной системы устанавливался приналичии критериев: лихорадки; лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы57влево; лейкоцитурии (более 30 лейкоцитов в поле зрения) или с положительныммикробиологическим исследованием мочи.- диагноз инфекции хирургической раны устанавливался при наличии:лихорадки; лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в сочетании сгнойным отделяемым из раны или спонтанным расхождением краев раны, или всочетании с выделением микроорганизма в микробиологическом исследованиисодержимого раны.- диагноз сепсис устанавливался при наличии: верифицированного очагаинфекции и развитие органной дисфункции (увеличение SOFA на 2 и более балла).При развитии артериальной гипотензии, снижение систолического давления < 100мм.рт.ст, у пациента с сепсисом диагностировали септический шок.2.3.
Методы интенсивной терапииВсе нейрореанимационные пациенты получали терапию в строгомсоответствии с российскими и международными рекомендациями.Седация использовалась при внутричерепной гипертензии; рефрактерномэпилептическом статусе, десинхронизации пациента с аппаратом искусственнойвентиляции легких (ИВЛ), психомоторном возбуждении. В зависимости отклинической ситуации использовались пропофол в дозе 1-2 мг/кг/ч, фентанил вдозе 0,02-0,04 мкг/кг/мин, дексамедетомидин, нейролептические препараты.Миорелаксанты использовались с целью синхронизации пациента с аппаратомИВЛ или с целью купирования мышечной дрожи при проведении управляемойгипотермии.
Доза препаратов подбиралась индивидуально под контролем ВЧД,если были признаки нарастания внутричерепной гипертензии (ВЧГ) илиоценивалась по шкале RASS.Также с целью седации или для купирования психомоторного возбужденияприменялись типичные или атипичные нейролептические препараты. Длякупирования эпизодов психомоторного возбуждения применялся галоперидол.58При необходимости планово назначался квеатипин в дозе от 50 до 200 мг/сутки,доза подбиралась индивидуально.Искусственная вентиляция легких. При угнетении сознания и/илидыхательной недостаточности проводилась интубация трахеи и ИВЛ аппаратамиServo-I (Maquet, Швеция), Puritan Bennett 840 (Covidien, Швейцария) в режименормовентиляции (pCO2 35-45 мм.рт.ст.).
В зависимости от клинической картиныиспользовались различные режимы ИВЛ: SIMV, BILEVEL, PSV. Пункционнодилятационная трахеостомия выполнялась при наличии у пациента коматозногосостояния, бульбарных и псевдобульбарных нарушений и/или прогнозируемойдлительности ИВЛ более 5 суток.Коррекция гемодинамических нарушений. При развитии гемодинамическихнарушений развитии гипотензии увеличивалась скорость введения и объеминфузионной терапии до 50 - 1000 мл/час. С этой целью использовалиськристаллоидные растворы. Дополнительно к инфузионной терапии добавлялсягидрокортизон до 400 – 800 мг/сутки.
Во всех наблюдениях артериальнаягипотензия корригировалась незамедлительно, при необходимости начиналосьуправлениеартериальнымдавлениемвзависимостиотпоказателейвнутричерепного давления, PbrO2 в паренхиме мозга, линейной скоростикровотока церебральных артерий. Если в течение 30 мин сохраняласьнестабильность гемодинамики и гипотензия, то к терапии подключалисьсимпатомиметические препараты (фенилэфрин, норадреналин). При снижениисердечноговыброса,поданнымЭХО-КГ,начиналиинфузиюбета-симпатомиметических препаратов (дофамин, добутамин) и принимали решение оцелесообразностигемодинамическойинфузиилевосимендана.недостаточности,нормальнойПрисохраняющейсясократимостимиокарда,отсутствии гиповолемии и лабораторных признаках надпочечниковой дисфункциик терапии добавляли гидрокортизон, внутривенно, в дозе 150-220 мг/сут.Гастропротективная терапия.
Все пациенты получали блокаторыпротонной помпы (омепразол в дозе 80 - 120 мг в сутки внутривенно).59Энтеральное или парентеральное питание. Всем пациентам в раннемпослеоперационном периоде проводили сбалансированное энтеральное питание сцелевыми значениями: 25 - 30 ккал/сутки, белок 1,2 – 1,5 г/кг/сутки. При парезежелудочно-кишечного тракта проводили парентеральное или комбинированноепитание трехкомпонентными питательными смесями. Дополнительно с цельюстимуляции моторики ЖКТ назначались прокинетики (церукал, прозерин,динатон).Антибактериальнаятерапия.Периоперационнаяантибактериальнаяпрофилактика при плановых нейрохирургических вмешательствах включала в себяназначение цефазолина за 30 мин, до разреза кожи и затем каждые 6 часов в первыесутки после операции. Эмпирическая антибактериальная терапия при НИ-ЦНС,включающая в себя назначение карбапенемов в сочетании с ванкомицином.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
