Диссертация (1174258), страница 4
Текст из файла (страница 4)
являются предикторами неблагоприятного исхода у больных [219]. Так какпри артериальной гипертензии и церебральной амилоидной ангиопатииизменения сосудистой стенки носят распространенный характер, за счетобъемногоэффектаможетпроисходитьсмещениеиразрывдругихпатологически измененных сосудов, приводящий к возникновению вторичных(сателлитных) кровоизлияний, неблагоприятно влияющих на состояниепациента [19].При формировании внутримозговой гематомы достаточного объемамогут возникать компрессия желудочков [158], смещение вещества головногомозга и различные дислокационные синдромы. Латеральное смещениесрединных структур более 5 мм встречается в 44% случаев геморрагическогоинсульта и служит независимым предиктором 28-дневного летального исхода[68].
По данным исследования J. Kalita, дислокационные синдромы встречалисьу 44% больных геморрагическим инсультом в глубинных отделах головногомозга с объемом кровоизлияния >20 мл, при этом наиболее частым былосубфальксиальное вклинение (55% случаев вклинения), которое также былосвязано с более выраженным повышением внутричерепного давления, реже21встречалось височно-тенториальное вклинение (27% случаев) или сочетаниеэтих двух типов вклинения, возникавшее в 18% всех случаев вклинения [112].Вследствие выраженного объемного эффекта гематомы может возникатьраспространение крови в желудочковую систему мозга.
В исследовании H.Hallevi, включившем 406 пациентов, было отмечено, что прорыв крови вжелудочковую систему возникал у 45% пациентов и являлся предикторомнеблагоприятного исхода заболевания, при этом чаще это осложнениевозникало при кровоизлияниях в таламус (69,4% случаев) и в областихвостатого ядра (100% случаев), значительно реже – при кровоизлияниях вскорлупу, долевых, мостовых или мозжечковых кровоизлияниях [91]. В связи стем,чторучнойрасчетобъемавнутрижелудочковогокровоизлияниязатруднителен, были предложены балльные шкалы для примерного расчетаобъема крови в желудочковой системе, с помощью которых возможнопрогнозировать неблагоприятный исход заболевания [92]. В части случаев упациентовпроисходитпространство.Так,враспространениеисследованиикрови234всубарахноидальноепациентовспервичнымвнутримозговым кровоизлиянием в 40% также возникало субарахноидальноекровоизлияние,наличиенеблагоприятноголетальногоисходакоторого28-дневный[141].являлосьфункциональногоВозникновениепредикторомисходаболееи14-дневногодислокационныхсиндромов,компрессии желудочков или внутрижелудочкового кровоизлияния можетприводить к нарушению ликвородинамики и окклюзионной гидроцефалии,тяжелому осложнению, являющемуся независимым предиктором летальногоисхода при внутримозговых кровоизлияниях [178].1.2.2 Механизмы вторичного повреждения вещества головного мозгаПри геморрагическом инсульте помимофизического воздействиягематомы и формирования осложнений, вызванных объемным эффектом,существует ряд механизмов вторичного повреждения вещества головногомозга, действующих в разных периодах заболевания от первых минут и часов в22острейшем периоде до нескольких дней и недель, обусловливая ухудшениесостояния пациентов в динамике.
Особый интерес представляет собой область,непосредственно прилежащая к гематоме (перифокальная зона), так как в неймогут сохраняться клетки глии и нейроны, потенциально способные частичнокомпенсировать функции, утраченные пациентом вследствие геморрагическогоинсульта.До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о наличии зонывторичного ишемического повреждения в перифокальной области. Участникинаучной группы под руководством A.R.
Zazulia при проведении позитронноэмиссионной томографии 16 пациентам с геморрагическим инсультом безсмещения срединных структур выявили зону олигемии вокруг гематомы, нопри этом признаков ишемии вещества мозга, находящегося рядом свнутримозговойгематомой,не было[270].Висследованиивлиянияинтенсивного снижения систолического артериального давления до 110-139 ммрт. ст. в острейшем периоде геморрагического инсульта на исходы заболеваниябыло показано, что данный подход являлся безопасным при сравнении состандартным лечением (хотя и его влияние на прогноз неоднозначно), чтотакжекосвенноуказываетнамаловероятностьналичиявторичногоишемического повреждения при геморрагическом инсульте, тем не менее,авторы признают, что в части случаев ишемия в перифокальной области можетприсутствовать, что требует дополнительного изучения данной проблемы [179].В моделях геморрагического инсульта было показано, что хорошоизученнаяпримногихзаболеванияхнервнойсистемыглутаматнаяэксайтотоксичность также возникает в перифокальной зоне в течение первых30 минут после введения крови в вещество мозга, однако, степень еевыраженности меньше, чем при ишемическом инсульте [177].
Повреждениевещества головного мозга при глутаматной эксайтотоксичности возникает нафоненарушенияфункционированияАТФ-зависимыхионныхнасосов,поддерживающих физиологические трансмембранные ионные градиенты,избыточного поступления ионов Ca2+ внутрь нейронов, что вызывает23избыточный выброс в синаптические щели глутамата, который активируетAMPA- и NMDA-рецепторы, проницаемые для ионов Ca2+, что в свою очередьлавинообразно увеличивает дальнейшее внутриклеточное перемещение ионовCa2+ и выделение глутамата, в конечном итоге приводящие к активации каспази апоптозу нейронов и олигодендроцитов [127]. Кроме того, активноевнутриклеточное накопление ионов Ca2+ приводит к повышению концентрацииионов Ca2+ в митохондриях, синтезу активных форм кислорода, запускупроцессов окислительного стресса, перекисному окислению липидов, что такжеможет приводить к апоптозу или некрозу клеток [178, 208].Значимымосложнениемгеморрагическогоинсультаявляетсявозникновение отека головного мозга, начинающего прогрессировать в течениепервых 24 часов заболевания, резко усиливающегося к 3-м суткам за счетмеханизмовотсроченногоповреждениявеществаголовногомозга,достигающего своего пика к 4-5 суткам и сохраняющегося до 2-х недель [274].Большинство авторов отмечают связь между размером перифокального отека вобласти гематомы и более тяжелым состоянием больных, хотя в частиисследований связи между перифокальным отеком и клиническими исходамизаболевания найдено не было [17, 68, 269].
В 1967 году I. Klatzo предложилвыделить цитотоксический и вазогенный виды отека мозга, основываясь наданных электронной микроскопии, описанных в более ранних трудах [118]. Внастоящее время признается стадийность процессов отека головного мозга:сначала, в первые минуты после повреждения ЦНС возникает цитотоксическийотек («онкотическое набухание клеток»), впоследствии возникает ионный отек(отекмежклеточногогематоэнцефалическогопространства)барьера,авусловияхвпоследствиинеповрежденногопосленарушенияпроницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие экстравазацииплазмы формируется вазогенный отек, при этом ионный и вазогенный видыотека приводят к набуханию вещества мозга и возникновению (или усилениюранее имевшегося) объемного эффекта [216].
В радиологической и клиническойпрактике затруднительно отличить истинный цитотоксический и ионный отек,24поэтому обычно оба эти механизма объединяют в термин «цитотоксическийотек» в соответствии с классификацией I. Klatz.Нарушение функционирования ионных насосов в области повреждениявещества головного мозга приводит к активному поступлению ионов поградиенту концентрации внутрь всех типов клеток ЦНС из межклеточногопространства; преимущественно за счет избытка ионов Na+ внутри клетокформируется высокое осмотическое давление, вызывающее перераспределениежидкостиизмежклеточногоцитотоксическийотек,пространстваприводящийквнутрьихклеток,набуханиювызывая[208,216].Дополнительную роль в поступлении ионов Na+ внутрь клеток также играетгиперактивациярецепторовсульфонилмочевиныSUR1(вызывающаяактивацию NCCa-ATP каналов) и TRP-рецепторов вследствие снижения синтезаАТФ или окислительного стресса [208].
Также важную роль в формированиицитотоксическогоконцентрацииотекавглутаматаперифокальнойвобластимежклеточномиграетповышениепространстве,которыйвзаимодействует с рецепторами EAAT1, EAAT2 и mGluR5 [216].Возникновениецитотоксическогоотекаприводиткпадениюконцентрации ионов Na+ в межклеточном пространстве, что вызываетпоявление нового градиента концентрации ионов Na+ между межклеточнымпространством и плазмой крови. На фоне прогрессирования дисфункцииэндотелия это вызывает трансэндотелиальное перемещение различных ионов изплазмы в межклеточное пространство, что в свою очередь повышаетосмотическоедавлениемежклеточногопространстваиприводиткперераспределению жидкости из капилляров в паренхиму мозга, вызывая егоначальноенабухание(ионныйотек),приэтомважнымусловиемпрогрессирования отека является частичная сохранность мозгового кровотока вперифокальной области, а ключевой характеристикой ионного отека являетсячастичное сохранение функций гематоэнцефалического барьера [208].При формировании внутримозговой гематомы происходит активацияпроцессов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, которые25значимо влияют на формирование перифокального отека.
Так, процессретракции гематомы как одного финальных этапов формирования кровяногосгусткаприводитквыходусывороткинапериферию,изменениюгидростатического давления и вследствие этого постепенному перемещениюжидкости в перифокальную область [151]. Кроме того, в процессе активациикоагуляционного каскада происходит генерация тромбина, оказывающегонейротоксическое действие: он активирует микроглиальные рецепторы PAR-1,что приводит к усилению секреции провоспалительных цитокинов, в том числефактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1β, участвующих в разрушенииплотных контактов между эндотелиоцитами, повышению проницаемостигематоэнцефалического барьера, и возникновению вазогенного отека за счетвыхода из капилляров белков и жидкости [208, 216].
Кроме того, тромбиндополнительно усиливает миграцию лейкоцитов, выделяющих активные формыкислорода, также усиливающие повреждение гематоэнцефалического барьера[216]. Крайне важным при геморрагическом инсульте является формированиеотсроченного вазогенного отека к 3 суткам заболевания, обусловленногопоследствиями постепенного лизиса эритроцитов и следующего за нимпроцесса распада гемоглобина до биливердина и железа [113, 216]. Ионыжелеза обладают множественным патологическим действием, приводя кгенерации активных форм кислорода, усилению активации матричнойметаллопротеиназы-9споследующимдополнительнымповреждениемгематоэнцефалического барьера и усилением вазогенного отека [216].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
