Диссертация (1174258), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Это объясняется тем, что глубинные отделы головного мозгакровоснабжаютсяартериями,берущимисвоеначалооткрупныхпроксимальных сегментов магистральных артерий, в которых отмечаетсявысокоепульсовоедавление,способствующееразрывупатологически15измененных артериол с преимущественным поражением сосудов калибрапорядка 50-100 мкм [19]. Кортикальная и субкортикальная область, напротив,кровоснабжаются дистальными сегментами магистральных артерий, в которыхпульсовоедавлениезначительнониже,ивданныхобластяхрисквозникновения гипертензивного внутримозгового кровоизлияния меньше [19].Схожим образом объясняется взаимосвязь цифр артериального давления синфратенториальнымивнутримозговымикровоизлияниями:прикровоизлияниях в мост артериальная гипертензия встречается в 78% случаев[142], а в области мозжечка – в 60-70% всех случаев [51].Второй важной причиной возникновения геморрагического инсультаявляется церебральная амилоидная ангиопатия, чаще встречающаяся у лицпожилого возраста.
В отличие от артериальной гипертензии, поражениеартерий вследствие накопления β-амилоида происходит преимущественно вповерхностных отделах головного мозга в сосудах калибра 50-500 мкм [19].Тем не менее, артериальная гипертензия при церебральной амилоиднойангиопатии также вносит значительный вклад в тяжесть состояния пациентов.Так, при долевых кровоизлияниях у пациентов в 67% случаев в анамнезеотмечались повышенные цифры артериального давления [142].
Кроме того,постановка диагноза достоверной церебральной амилоидной ангиопатии всоответствии с модифицированными бостонскими критериями затруднительнаи возможна лишь посмертно по результатам секционного исследования [137],поэтому многие авторы классифицируют внутримозговые кровоизлияния,возникшие на фоне артериальной гипертензии и церебральной амилоиднойангиопатии, в единую категорию «первичных внутримозговых кровоизлияний»,на которые может приходиться до 78-88% всех геморрагических инсультов [19,49].Значимой причиной развития геморрагического инсульта, в особенностиу более молодых пациентов, является разрыв артериальной аневризмы илиартериовенозной мальформации.
Так, согласно данным исследования X.L. Zhu,у 48% пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями16младше 45 лет по результатам КТ-ангиографии были выявлены те или иныепатологические изменения мозговых артерий [278]. Причиной возникновениягеморрагического инсульта также может послужить наличие объемногообразования в полости черепа.
Предполагается, что основным фактором,предрасполагающим к разрыву сосудистой стенки, в данном случае являетсянарушение процессов ангиогенеза и ремоделирования сосудистого русла,приводящее к гиперваскуляризации в сочетании с процессами некроза опухоли[180].Впоследниегодырастетчислоятрогенныхвнутримозговыхкровоизлияний, возникших после проведения тромболитической терапии приишемическом инсульте или инфаркте миокарда, а также после эндоваскулярнойтромбэктомии в острейшем периоде ишемического инсульта. В разныхисследованиях сообщаемая частота возникновения данного осложнениязначимо отличается, что вызвано использованием разных критериев диагноза.Частота бессимптомной геморрагической трансформации при системнойтромболитической терапии колеблется от 4,5% до 39,6%, симптомной – от 2,4%до 8,8% (из них паренхимное кровоизлияние 2 типа по радиологическимкритериям Fiorelli встречалось в 1,9-8,1% случаев) [218].
При механическойтромбэктомиистент-ретриверамибессимптомнаягеморрагическаятрансформация возникала в 13,4-42,9% случаев, симптомная – в 0-11,2%случаев, из которых 0-8% являлись паренхимными кровоизлияниями 2 типа[218].Препараты, назначаемые для профилактики ишемического инсульта, какантиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел), так иоральные антикоагулянты (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) вотдельных случаях также могут приводить к возникновению внутримозговыхкровоизлияний, в особенности при нарушении режима их дозирования.
Поданным Roquer и соавт., предшествующий прием антиагрегантов являетсянезависимымфакторомриска30-дневнойлетальностиубольныхгеморрагическим инсультом [188], а по результатам наблюдения 103 пациентов17с геморрагическим инсультом, возникшим на фоне церебральной амилоиднойангиопатии, прием антиагрегантов достоверно увеличивал риск развитияповторных геморрагических инсультов в случае наличия хотя бы одногомикрокровоизлияния, визуализированного при проведении МРТ [27]. Рискразвития геморрагического инсульта на фоне антикоагулянтной терапииразличается в зависимости от используемого антикоагулянта и составляет взависимости от режима дозирования для варфарина 0,3-3,7% в год, длядабигатрана – 0,23-0,3% в год, для ривароксабана – 0,49% в год, и дляапиксабана – 0,33-0,35% в год [182].Геморрагический инсульт может возникать вследствие нарушенияпроцесса тромбообразования из-за различных причин: гемофилии, болезньВиллебранда, афибриногенемия, дефициты факторов свертывания V, VII и XIII,тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, печеночнаянедостаточность, уремия, неопластические коагулопатии, тромбоцитопения[176, 237].
Социально значимым фактором риска геморрагического инсультаявляются злоупотребление алкоголем и употребление наркотических веществ, вчастности, кокаина и амфетаминов. Прием алкоголя может вызыватьповреждение сосудистой стенки, нарушать процессы коагуляции [180],употребление наркотических препаратов может приводить к развитиюцеребрального ангиита, в особенности, при употреблении амфетамина [146],что в конечном итоге может приводить к разрыву сосудистой стенки.1.2 Патофизиология геморрагического инсультаГеморрагический инсульт в большинстве случаев является следствиемдлительноразвивавшегосяхроническогопатологическогосостоянияупациента.
Исследования, проводившиеся на рубеже 1990-х и 2000-х годов,подтвердиливажностьгеморрагическогоинсультакаксобытия,эволюционирующего во времени и не ограничивающегося остановкойкровотечения за счет естественных механизмов гемостаза, т.е. не являющегосяоднофазным событием. К факторам, вызывающим повреждение вещества18головного мозга можно условно отнести эффекты, вызываемые гематомойнепосредственно (в первую очередь, остро возникающий объемный эффект иего внутримозговые и внутричерепные осложнения), механизмы вторичногоповреждения (включающие в себя как универсальные патологическиепроцессы, такие как глутаматная эксайтотоксичность, окислительный стресс,отек мозга, так и характерные для геморрагического инсульта ретракциюгематомы, распад эритроцитов, нейротоксическое действие тромбина и ионовжелеза), а также системные реакции организма.1.2.1 Формирование внутримозговой гематомы в острейшем периодезаболеванияФормированиевнутримозговойгематомыявляетсямногофазнымсобытием и характеризуется спектром макроскопических и микроскопическихизменений начиная с первых секунд заболевания [45].
Непосредственно посленарушения целостности сосудистой стенки начинается процесс экстравазациикрови, которая вызывает механическое разрушение вещества головного мозга вместе кровотечения, при этом кровь имеет тенденцию к распространению вдольволокон в белом веществе головного мозга, что обусловливает частичноесохранение функций нервной ткани на начальных этапах заболевания [180].
Сначала заболевания и в течение первых 60 минут за счет объемного эффектакрови происходит сдавление близлежащей сохранившейся ткани, возникает ееолигемия, нарушается синтез АТФ митохондриями, происходит деполяризацияклеточных мембран и, в зависимости от выраженности нарушения клеточногометаболизма, запускаются процессы клеточной гибели за счет механизмовапоптоза или некроза [178].В дальнейшем кровотечение может продолжаться, в первые 3 часазаболевания в той или иной степени происходит увеличение объема очага в73%случаев[178].Значительноеувеличениеобъема(относительноеувеличение внутримозговой гематомы ≥33% или абсолютное увеличение ееобъема на 12,5 мл или более), происходит не менее чем в 20% случаев [15].
У19части пациентов активный процесс кровотечения может продолжаться до сутоки более [180]. Исходный объем гематомы, определенный при поступлениипациента в стационар, является важным предиктором летального исхода: висследовании J.P. Broderick при объеме кровоизлияния >60 мл и локализацииочага в глубинных отделах головного мозга 30-дневная летальность составила93%, а при поверхностной локализации – 71% [41].
Визуализировать активнопродолжающеесякровотечениеможноприпомощиКТ-ангиографии.Определяется точечное контрастное усиление в области гематомы (“spot sign”),не связанное с магистральными артериями и отсутствующее на нативныхснимках [242]. Выявление данного феномена у пациентов было связано созначительным увеличением объема гематомы впоследствии.Любое острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе,геморрагическийинсульт,сопровождаетсявыбросомэндогенныхкатехоламинов (эпинефрина, дофамина, и, в особенности, норэпинефрина) иповышением активности симпатической нервной системы в рамках общейреакции организма на стресс [104, 157]. В результате даже у пациентов, ранеене страдавших артериальной гипертензией, возникает острая гипертензивнаяреакция,нафонерезкоповышенныхцифрартериальногодавлениязатрудняется функционирование физиологических процессов, обеспечивающихостановку кровотечения, что приводит к дополнительному увеличению объемавнутримозговой гематомы [178].
Кроме того, в рамках стрессовой реакцииэпинефрин вызывает активацию глюконеогенеза и гликогенолиза, приводящуюк острой стрессовой гипергликемии [144]. В мета-исследовании, включившем3397 пациентов с геморрагическим инсультом, было показано, что наличиесахарного диабета было связано с увеличенным риском 30-дневного летальногоисхода [37]. В моделях геморрагического инсульта у лабораторных животных,имевших повышенный уровень глюкозы крови, отмечался более выраженныйапоптоз нервных клеток и более выраженный синтез супероксид-аниона,разрушение гематоэнцефалического барьера и усиление отека мозга, а упациентов сгеморрагическим инсультом,включенныхвклиническое20исследование INTERACT2, исходная гипергликемия >6,5 ммоль/л независимоот наличия сахарного диабета в анамнезе также являлась неблагоприятнымпрогностическим фактором [201].По мере увеличения объема гематомы могут возникать события,оказывающие неблагоприятный эффект на течение заболевания. В связи спостоянством объема полости черепа [254], появление дополнительного объемав полости черепа в виде внутримозгового кровоизлияния неизбежно ведет кповышениювнутричерепноговключившем121давления.пациентасВисследованиинетравматическимM.Sykora,внутримозговымкровоизлиянием, требовавших проведения искусственной вентиляции легких всвязи с угнетением сознания, было показано, что среднее, максимальное исредневзвешенное по времени значения внутричерепного давления >20 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
