Диссертация (1174258), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Послевключения в модель такого дополнительного фактора, как объем гематомы,достоверность модели сохранялась (ОШ 0,948, 95% ДИ 0,906-0,993, χ2=9,339, R2Нэйджелкерка=0,246, p=0,023).136Рисунок 21 – Степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов на1-3 сутки при делении пациентов на подгруппы в зависимости от наличияпрорыва крови в желудочковую систему. Пунктирная линия – референсныйдиапазон.Имеющиеся данные свидетельствуют о разнонаправленных взаимосвязяхфактора Виллебранда с характеристиками внутримозговых гематом.
С однойстороны,изменениявзаимодействиеагрегометрическихфактораВиллебрандапоказателей,схарактеризующихэндогеннымитромбоцитами,свидетельствуют о гемостатической роли фактора Виллебранда: более высокаястепеньагрегациимежтромбоцитарногосболеевысокимивзаимодействияискоростнымибольшимпоказателямиразмеромагрегатовотмечались у тех пациентов, которые имели меньший объем гематомы или укоторых реже отмечались те или иные внутричерепные осложнения вследствиеее формирования. Повышение ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда, отражающее системную гиперсекрецию данного соединенияэндотелием на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции, соответствовалоибольшемувозникновенияобъемувнутримозговыхосложненийгематом,геморрагическогоибольшейинсульта.Вчастотекачествеособенности проведенного статистического анализа можно выделить то, чторазделение непрерывных переменных, описывающих нейровизуализационные137характеристики пациентов (объем гематомы, степень смещения срединныхструктур), на фиксированные подгруппы было недостаточным для выявленияагрегационныхособенностейбольныхитребовалоиспользованиястатистических методик, позволяющих оперировать непрерывными данными восновной группе без ее разделения на подгруппы.3.3.4 Активность фактора Виллебранда и результаты наблюдения забольными в отдаленном периоде заболеванияНаблюдение за пациентами, выжившими в остром периоде заболевания(n=29), продолжалось в течение 11,1±0,9 месяцев.
За время наблюдениявследствие повторно возникшего ишемического инсульта погибло двапациента, таким образом, к концу исследования выжило 27 больных. Основнымкритерием качества жизни после перенесенного геморрагического инсультаявляется достаточная степень независимости в повседневной деятельности,поэтому основной акцент при осмотре пациентов в отдаленном периодезаболеваниябылсделаннадостижениибольнымифункциональнойнезависимости, которая бы позволяла им самостоятельно передвигаться ивыполнять домашние обязанности.Всевыжившиебольныерегулярнопринималиназначенныеантигипертензивные препараты, и во всех случаях были достигнуты целевыецифры артериального давления менее 140/90 мм рт.
ст. Из пациентов, имевшихоценку по модифицированной шкале Рэнкин 2 и менее баллов при выписке изстационара и являвшихся функционально независимыми (n=5), ни у одногопациента не наступило увеличения выраженности очаговой неврологическойсимптоматики.Одинпациент,имевшийпривыпискеоценкупомодифицированной шкале Рэнкин 3 балла, смог к концу наблюдения вдостаточной степени обеспечивать свои повседневные потребности и такжебыл классифицирован как функционально независимый.
Таким образом, кконцу наблюдения функциональной независимости достигло 6 пациентов(22,2% выживших в отдаленном периоде заболевания, 20,7% выживших в138остром периоде заболевания или лишь 12% всех пациентов основной группы).Из больных, у которых отмечалась тяжелая инвалидизация при выписке(оценка 4-5 баллов по модифицированной шкале Рэнкин, n=21), ни одинбольной не смог достичь функциональной независимости, но у 6 больных былаотмечена положительная динамика, они смогли передвигаться в пределахквартиры и ближайшей придомовой территории при помощи ходунков, иоценка по модифицированной шкале Рэнкин у этих пациентов составила 3балла. У четырех пациентов, изначально прикованных к кровати и требовавшихпостоянного круглосуточного ухода (оценка при выписке 5 баллов), возниклоотносительноеулучшениесостояния,истепеньинвалидизациипомодифицированной шкале Рэнкин у них уменьшилась до 4 баллов.К концу наблюдения у выживших пациентов (n=27) средняя степеньристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов снизилась до 64,6% [95%ДИ 57,7-71,5].
При сравнении этого показателя со средними значениями восновной группе в динамике было выявлено достоверное различие с 6-8сутками острого периода заболевания (t=2,625, p=0,016). При сравнении этогопоказателя у выживших в отдаленном периоде заболевания с данными группысравнения статистически значимых различий выявлено не было, что являетсяподтверждением нормализации взаимодействия тромбоцитов и фактораВиллебранда в отдаленном периоде геморрагического инсульта. Графическиданные представлены на рис. 22.139ГруппасравненияРисунок 22 – Сравнение степени ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в группе сравнения с динамикой этого показателя в исследуемойгруппе на всех этапах наблюдения.
Пунктирная линия – референсный диапазон.При попарном сравнении в динамике данных только выжившихпациентов в остром и отдаленном периодах заболевания различия былистатистически достоверными при сравнении состояния в отдаленном периодекак с 1-3 сутками (t=3,343, p=0,003), так и с 6-8 сутками (t=3,069, p=0,005). Приэтом статистическая значимость различий с состоянием на 13-15 суткитерялась, что является дополнительным подтверждением ранее сделанныхвыводов о начале нормализации взаимодействия фактора Виллебранда стромбоцитами к концу второй недели заболевания у пациентов с болееблагополучнымтечениемзаболевания.Графическидинамикастепениристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов представлена на рис.
23.140Рисунок 23 – Динамика степени ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов у выживших в исследуемой группе на всех этапах наблюдения.Пунктирная линия – референсный диапазон.У выживших к концу исследования пациентов медианная ристоцетинкофакторная активность фактора Виллебранда снизилась до 158,0% [МКР106,0-195,0] в сравнении с острым периодом заболевания. Значения этогопоказателя в отдаленном периоде геморрагического инсульта находилисьпреимущественно в пределах «гематологического» референсного диапазона, номедианное значение было достоверно выше при сравнении с общей популяцией(p<0,001 при сравнении со значением 100% при расчете критерия знаков).
Припопарном сравнении с состоянием больных основной группы на 1-3 и 6-8 сутки(рис. 24) статистически значимых различий не выявлялось, однако, отмечаласьтенденция к нормализации активности фактора Виллебранда по сравнению с13-15 сутками, которая, однако, статистически значимой не была. Также141ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда в отдаленномпериоде геморрагического инсульта, была достоверно выше, чем у больныхгруппы сравнения (U=268,000, p=0,029), полной нормализации активностифактора Виллебранда и уменьшения степени эндотелиальной дисфункции уЭндотелиальнаядисфункциявыживших пациентов основной группы не наблюдалось.ГруппасравненияРисунок 24 – Сравнение ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда в группе сравнения с динамикой этого показателя в исследуемойгруппе на всех этапах наблюдения. Пунктирная линия – гематологическийреференсный диапазон. Фигурная скобка – уровень РКА ФВ, соответствующийэндотелиальной дисфункции.
Сплошная линия – среднее значение в общейпопуляции.Также было дополнительно проведено попарное сравнение ристоцетинкофакторной активности фактора Виллебранда в остром и отдаленномпериодах заболевания в динамике с учетом только пациентов, выживших в142отдаленном периоде геморрагического инсульта, графически представленноена рис. 25. Статистически достоверные различия были получены только присравнении с периодом максимального повышения активности фактораВиллебранда на 13-15 сутки заболевания (Z=1,1979, p=0,048).
Таким образом, убольных в отдаленном периоде заболевания наступало относительноеуменьшение степени выраженности эндотелиальной дисфункции, однако, даженесмотря на нормализацию цифр артериального давления, полного регрессаЭндотелиальнаядисфункцияпоражения эндотелия не наступало.Рисунок 25 – Динамика ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда у выживших в исследуемой группе на всех этапах наблюдения.Пунктирная линия – гематологический референсный диапазон.
Фигурнаяскобка – уровень РКА ФВ, соответствующий эндотелиальной дисфункции.Сплошная линия – среднее значение в общей популяции.143Таккакисходнаяристоцетин-кофакторнаяактивностьфактораВиллебранда коррелировала с исходными оценками по шкале NIHSS и шкалекомы Глазго в остром периоде заболевания, а также в связи с тем, что былавыявлена взаимосвязь повышения данного показателя с исходами заболеванияв остром периоде, была построена одномерная порядковая регрессионнаямодель для оценки взаимосвязи исходной ристоцетин-кофакторной активностифактора Виллебранда с оценкой по модифицированной шкале Рэнкин вотдаленном периоде, подтвердившая прогностическую значимость данногопараметра в отношении более неблагоприятных исходов (ОШ 1,010, 95% ДИ1,001-1,018, χ2 Вальда=5,190, p=0,027 на каждый процент активности фактораВиллебранда).Также была построена регрессионная модель Кокса для анализавзаимосвязиисходнойристоцетин-кофакторнойактивностифактораВиллебранда в остром периоде геморрагического инсульта с летальнымисходом в остром и отдаленном периодах заболевания.
В одномерной моделиувеличениеисходнойристоцетин-кофакторнойактивностифактораВиллебранда на 1% соответствовало повышению риска летального исхода втечение 11,1±0,9 месяцев на 0,5% (95% ДИ 1,001-1,008, Z=7,350, p=0,007).Проведена оценка чувствительности и специфичности ристоцетин-кофакторнойактивности фактора Виллебранда в отношении возникновения летальныхисходов в остром и отдаленном периодах геморрагического инсульта (площадьпод кривой 0,692, 95% ДИ 0,536-0,848, p=0,028, рис. 26), также дополнительноподтвердившая прогностическую важность этого показателя.
Кроме того, послекоррекции модели по возрасту как значимому показателю, влияющему наактивность фактора Виллебранда, статистическая значимость данной связисохранилась (ОР 1,005, 95% ДИ 1,001-1,008, Z=5,337, p=0,021). Былорассчитано пороговое значение РКА ФВ на 1-3 сутки, выше котороговероятность летального исхода в течение года возрастала, которое составило145% (при чувствительности 0,700 и специфичности 0,600). Также длянеблагоприятного течения геморрагического инсульта с летальным исходом144было характерно нарастание ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда от 1-3 суток к 6-8 суткам на 45±11 единиц или %.1−Рисунок 26 – Анализ чувствительности и специфичности ристоцетинкофакторной активности фактора Виллебранда в отношении летального исходав остром и отдаленном периодах геморрагического инсульта.Такимобразом,транзиторноеумеренноеповышениеактивностивзаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами в остром периодегеморрагическогоиндуцированнойинсульта,агрегацииопределяемоетромбоцитов,методомбылористоцетин-связаносболееблагоприятными исходами, а в отдаленном периоде этот показательнормализовывался.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
