Диссертация (1174258), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Оценка ковариатов модели проводилась припомощи гетерогенной авторегрессии первого порядка, полученная модель быластатистически достоверной (ρ=0,336, 95% ДИ 0,010-0,597, Z=2,188, p=0,029).По результатам моделирования было рассчитано, что статистически значимойдинамики степени ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов востром периоде не было (p>0,05 для фиксированного эффекта времени).Таким образом, в результате статистического анализа с дихотомическимразделением пациентов на подгруппы выживших и умерших в остром периодезаболевания были подтверждены ранее полученные выводы: у многихпациентов с геморрагическим инсультом в остром периоде заболеваниянаступает усиление взаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами, приэтом у пациентов с более благоприятным течением заболевания статистическине значимая тенденция к нормализации степени ристоцетин-индуцированнойагрегации наступает к концу второй недели заболевания.
Кроме того, былоотмечено, что у части пациентов с неблагоприятным течением заболеваниязначениястепениристоцетин-индуцированнойэкстремально сниженными (рис. 14).агрегацииявляются122Рисунок 14 – Динамика степени ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в остром периоде заболевания при делении на подгруппывыживших и умерших. Пунктирная линия – референсный диапазон.Была проанализирована динамика ристоцетин-кофакторной активностифактора Виллебранда у умерших и выживших пациентов (таб.
22, рис. 15).Медианная активность фактора Виллебранда на 1-3 сутки наблюдения уумерших была достоверно выше в сравнении с пациентами, выжившими востром периоде заболевания (169,5% [МКР 134,3-258,5] и 132,0% [МКР 94,0160,5] соответственно, U=151,000, p=0,024, таб. 22). К 6-8 суткам наблюденияэта разница становилась еще более значительной (медиана 238,0% [МКР 199,5550,8] и 142,5% [МКР 91,3-223,3] соответственно, U=41,500, p=0,015, таб.
22). К13-15 суткам у выживших продолжалось усиление в динамике активностифактора Виллебранда (медиана 209,0% [МКР 144,0-290,0], Z=2,763, p=0,006 присравнении состояния на 6-8 сутки с 13-15 сутками и Z=3,328, p=0,001 присравнении состояния на 1-3 сутки с 13-15 сутками). Как и в случае со степеньюристоцетин-индуцированнойсмешаннаялинейнаяагрегациимодельдлятромбоцитов,повторныхбылаизмеренийпостроенаристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда с коррекцией по полу, возрасту,исходной тяжести инсульта. В качестве ковариационной матрицы была123выбранагетерогеннаяавторегрессияпервогопорядка.Модельбыластатистически достоверной (ρ=0,539, 95% ДИ 0,283-0,723, Z=4,782, p<0,001), иподтвердила, что активность фактора Виллебранда значимо изменялась востром периоде геморрагического инсульта (p=0,006), кроме того, на неевлияли такие ковариаты, как исходная тяжесть инсульта (p=0,004) и возраст(p=0,025).Сделанныевыводыостатистическизначимыхковариатахсоответствуют взаимосвязям с клиническими характеристиками и возрастом,выявленным ранее при проведении корреляционного анализа ристоцетинкофакторной активности фактора Виллебранда.Таким образом, в подгруппе выживших отмечалось в динамике значимоеусиление ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда, однако, уумерших этот процесс был значительно более выраженным, и резкое ееувеличение к 6-8 суткам наблюдалось у больных с наиболее неблагоприятнымтечениемзаболевания.Ристоцетин-кофакторнаяактивностьфактораВиллебранда в подгруппе выживших была схожей с подгруппой больных синсультом средней степени тяжести, а ее значения в подгруппе умерших былиблизки к таковым в подгруппе крайне тяжелого инсульта.
Для подтверждениявзаимосвязи активности фактора Виллебранда и летальных исходов в остромпериоде геморрагического инсульта был проведен регрессионный анализКокса. При увеличении активности фактора Виллебранда на 1% рисклетального исхода во время стационарного лечения увеличивался на 0,4% (95%ДИ для отношения рисков 1,001-1,008, Z=5,198, p=0,023). При коррекциимодели по возрасту как фактору, влияющему на активность фактораВиллебранда, статистическая значимость модели утрачивалась (ОР 1,004, 95%ДИ 1,000-1,008, Z=3,022, p=0,082), однако, в аналогичной модели, включавшейрезультаты оценки активности фактора Виллебранда на 6-8 сутки, выводыоставались статистически значимыми как в одномерной модели (ОР 1,007, 95%ДИ 1,003-1,012, Z=9,215, p=0,002), так и после включения в модель возрастапациентов (ОР 1,007, 95% ДИ 1,002-1,012, Z=7,559, p=0,006).
Следовательно,как исходно высокая активность фактора Виллебранда, так и быстрое ее124усиление в остром периоде заболевания не только отражали степеньвыраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов, но и были связаны сЭндотелиальнаядисфункциянеблагоприятными исходами в остром периоде геморрагического инсульта.Рисунок 15 – Динамика ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания при делении на подгруппывыживших и умерших.
Пунктирная линия – гематологический референсныйдиапазон. Фигурная скобка – уровень РКА ФВ, соответствующийэндотелиальной дисфункции. Сплошная линия – среднее значение в общейпопуляции.Динамикарасширенныхпоказателейристоцетин-индуцированнойагрегации тромбоцитов в подгруппах умерших и выживших представлена втаб. 23. Выводы, полученные при сравнении этих показателей у умерших ивыживших, были аналогичны выводам, полученным при изучении этихпоказателей как в основной группе, так и при ее трихотомическом разделениина подгруппы в зависимости от тяжести состояния: в остром периодезаболевания отмечалась резко повышенная скорость агрегации, размерагрегатов был близким к верхней границе референсного диапазона, астатистически достоверных различийвыживших не выявлялось.между подгруппамиумерших и125Таблица 23 – Динамика расширенных показателей активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания при делении на подгруппы взависимости от развития летального исхода.Умершие(n=21)pСкоростьристоцетин123,1 [95% ДИиндуцированнойагрегации109,8–136,4];тромбоцитов (1-3 сутки), %СКО 32,9оптической плотности в минуту118,4 [95% ДИ96,6–140,3];СКО 46,70,6951Скоростьристоцетин121,5 [95% ДИиндуцированнойагрегации101,1–142,0];тромбоцитов (6-8 сутки), %СКО 52,7оптической плотности в минуту119,4 [95% ДИ99,9–138,9];СКО 25,40,9071Скоростьристоцетин122,3 [95% ДИиндуцированнойагрегации98,5–146,2];тромбоцитов (13-15 сутки), %СКО 57,7оптической плотности в минуту60,1 [МКР49,6–70,5]20,0683Размер агрегатов (1-3 сутки), мкм5,3 [95% ДИ4,7–5,8]; СКО1,35,0 [95% ДИ4,4–5,7]; СКО1,50,5781Размер агрегатов (6-8 сутки), мкм5,0 [95% ДИ4,5–5,4]; СКО1,15,0 [95% ДИ3,9–6,2]; СКО1,50,87715,2 [95% ДИРазмер агрегатов (13-15 сутки),4,8–5,7]; СКОмкм1,13,8 [МКР 3,7–4,0]20,0513ПодгруппаВыжившие(n=29)t-тест для независимых выборок.К моменту наблюдения на 13-15 сутки в подгруппе умерших в крайнетяжелом состоянии находилось два пациента, значения квартилейэкстраполировались при помощи расчета сгибов Тьюки.3U-тест Манна-Уитни12Общей для большинства больных геморрагическим инсультом являласьактивация взаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами.
Степеньагрегации была исходно повышенной в большинстве случаев, при этом к 13-15суткам у пациентов с благоприятным течением заболевания отмечаласьстатистически не значимая тенденция к нормализации этого показателя, а у126части наиболее неблагоприятных пациентов образование комплексов ФВтромбоцит было ослабленным уже при исходном исследовании.
У больныхгеморрагическим инсультом отмечалась увеличенная скорость взаимодействияфактора Виллебранда с тромбоцитами, при этом размер тромбоцитарныхагрегатов был близким к верхней границе нормы. Значения этих двухпоказателей являются дополнительным подтверждением вывода об усилениипроагрегантной роли фактора Виллебранда в остром периоде геморрагическогоинсульта. У большинства больных основной группы отмечалась повышеннаяпо сравнению с общей популяцией ристоцетин-кофакторная активностьфактора Виллебранда, которая достоверно коррелировала с возрастом истепенью тяжести состояния больных, оцененной по шкале NIHSS и шкалекомы Глазго. Активность фактора Виллебранда усиливалась при динамическомнаблюдении в остром периоде заболевания, что свидетельствовало не только обизначально выраженной эндотелиальной дисфункции у этих пациентов, но и обее усилении в динамике.
При этом у больных с наиболее неблагоприятнымтечением геморрагического инсульта отмечалась как более высокая исходнаяактивность фактора Виллебранда, так и более быстрое ее увеличение вдинамике. При более благоприятном течении геморрагического инсультаусиление активности фактора Виллебранда происходило в меньшей степени инаступало на более поздних сроках стационарного лечения.3.3.3 Взаимосвязь показателей активности фактора Виллебранда снейровизуализационными характеристиками внутримозговыхгематомВследствиесоединением,того,чтофакторобеспечивающимВиллебрандаадгезиюявляетсятромбоцитовкключевымповрежденнойсосудистой стенке, в особенности, при нарушении целостности артериол, былипроанализированы взаимосвязи показателей активности фактора Виллебранда снейровизуализационными характеристиками пациентов с целью определенияего роли в формировании внутримозговых гематом в остром периоде127геморрагического инсульта.
Особо значимым периодом в формированиигематомы являются первые часы и дни заболевания, в связи с чеманализировались показатели активности фактора Виллебранда на 1-3 суткигеморрагического инсульта при разделении на подгруппы в зависимости отобъема гематомы и наличия тех или иных осложнений, а также при помощистатистических методов, позволяющих производить сравнение непрерывныхданных без разделения основной группы на подгруппы.Так как объем гематомы является одним из важнейших предикторовнеблагоприятного исхода, все пациенты были разделены на три подгруппы взависимости от ее исходного объема (таб. 24).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
