Диссертация (1174258), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Пунктирная линия – референсный диапазон.Ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда в подгруппеинсультасреднейстепенитяжестибылаотносительновысокой,нопреимущественно в пределах референсного «гематологического» диапазона(рис. 13). В дальнейшем в этой подгруппе отмечалось постепенное достоверноеувеличение активности фактора Виллебранда к 13-15 суткам (Z=2,701, p=0,007посравнениюсисходнымизначениями).Убольныхстяжелымгеморрагическим инсультом исходная ристоцетин-кофакторная активностьбыла близкой к таковой у больных, поступавших в состоянии средней степенитяжести.
При попарном сравнении между двумя подгруппами в трех временныхточках статистически значимой разницы не было. Также у больных в подгруппе115тяжелого инсульта отмечалось усиление активности фактора Виллебранда к 1315 суткам (Z=2,589, p=0,01 при сравнении с исходными показателями).Напротив, у пациентов, поступивших в крайне тяжелом состоянии,исходная активность фактора Виллебранда была достоверно выше присравнении трех подгрупп (χ2=5,992, p=0,050, таб. 19) и при сравнении сподгруппой инсульта средней степени тяжести (U=58,500, p=0,018). При этомпри сравнении пациентов с тяжелым и крайне тяжелым инсультом разницамежду исходной активностью фактора Виллебранда в двух подгруппахстатистически значимой не была, хотя у большинства тяжелых пациентов онабыла ниже, чем у больных подгруппы крайне тяжелого инсульта (рис. 13).Активность фактора Виллебранда у пациентов в крайне тяжелом состоянииусиливалась к 6-8 суткам, также отмечалась тенденция к продолжению ееусиления к 13-15 суткам у трех выживших пациентов, однако, в силузначительнойвариабельностистепениповышенияактивностифактораВиллебранда у пациентов подгруппы крайне тяжелого инсульта различия вдинамике не были достоверными статистически.
Общая тенденция кповышению активности фактора Виллебранда сохранялась у всех больных внезависимости от тяжести инсульта, но в случае более неблагоприятного течениязаболевания этот показатель значительно усиливался к концу первой неделизаболевания, отражая срыв нормального функционирования эндотелиоцитов.Эндотелиальнаядисфункция116Рисунок 13 – Динамика ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания при делении на подгруппы взависимости от тяжести состояния.
Пунктирная линия – гематологическийреференсный диапазон. Фигурная скобка – уровень РКА ФВ, соответствующийэндотелиальной дисфункции. Сплошная линия – среднее значение в общейпопуляции.Динамика расширенных показателей активности фактора Виллебрандапредставлена в таб. 20. Выводы, полученные при трихотомическом разделениипациентов с целью анализа скорости ристоцетин-индуцированной агрегации иразмера агрегатов, были схожими с выводами аналогичного анализа всейгруппы больных геморрагическим инсультом. В течение всего периоданаблюдения за пациентами в остром периоде заболевания во всех подгруппахскорость агрегации оставалась резко повышенной, а средний размер агрегатовбыл на уровне верхней границы нормы. Статистически значимых различиймежду подгруппами не выявлялось.
Резкое повышение скорости агрегации и117относительно увеличенный размер агрегатов подтверждают выводы оповышении тромбогенной активности у больных геморрагическим инсультом втрех подгруппах, сделанные ранее на основании анализа степени ристоцетининдуцированной агрегации.У результатов комплексного анализа показателей активности фактораВиллебранда при разделении на три подгруппы в зависимости от клиническойтяжести состояния имелось ограничение: в силу того, что в подгруппахтяжелого и крайне тяжелого инсульта к 6-8 и, в особенности, к 13-15 суткамвыживали пациенты с более благоприятным течением заболевания, имевшиеболее стабильные лабораторные показатели, при сравнении переменных вовторой и третьей временных точках терялась статистическая значимостьразличий в подгруппах.
В связи с этим для уточнения взаимосвязи показателейактивности фактора Виллебранда с наиболее неблагоприятным (летальным)исходомзаболеваниябылиизученыклинико-лабораторныеиинструментальные данные пациентов с острым геморрагическим инсультомпосле их разделения на подгруппы выживших и умерших.У выживших и умерших были схожие исходные уровни систолического идиастолического артериального давления, схожее распределение по полу ивозрасту, более тяжелая неврологическая симптоматика при первичномосмотре (таб. 10), значительно более тяжелая нейровизуализационная картина(таб. 12). В подгруппах выживших и умерших не отличались количествотромбоцитов,среднийобъемтромбоцитов,относительнаяширинараспределения тромбоцитов по объёму или тромбокрит, что позволяетисключить влияние этих показателей на получаемые выводы (таб.
21).118Таблица 20 – Динамика расширенных показателей активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания при делении на подгруппы взависимости от тяжести состояния.Средняя(n=15)Тяжелая(n=15)Крайнетяжелая(n=20)pСкорость ристоцетининдуцированнойагрегации тромбоцитов(1-3сутки),%оптической плотности вминуту129,8 [95%ДИ 109,2–150,4]; СКО34,1115,8 [95%ДИ 97,0–134,6]; СКО32,5119,0 [95%ДИ 96,4–141,6]; СКО46,90,4671Скорость ристоцетининдуцированнойагрегации тромбоцитов(6-8сутки),%оптической плотности вминуту130,2 [95%ДИ 97,9–162,5]; СКО58,3107,9 [95%ДИ 83,4–132,4]; СКО42,5126,7 [95%ДИ 104,2–149,1]; СКО26,90,4251Скорость ристоцетининдуцированнойагрегации тромбоцитов(13-15сутки),%оптической плотности вминуту126,8 [95%ДИ 86,3–167,2]; СКО63,7115,9 [95%ДИ 86,6–145,1]; СКО48,475,0 [МКР4,3–147,0]20,6783Размер агрегатов (1-3сутки), мкм5,3 [95% ДИ4,5–6,1];СКО 1,35,5 [95% ДИ4,6–6,4];СКО 1,64,7 [95% ДИ4,2–5,4];СКО 1,30,2801Размер агрегатов (6-8сутки), мкм4,9 [95% ДИ4,3–5,5];СКО 1,25,3 [95% ДИ4,6–6,0];СКО 1,24,5 [95% ДИ3,8–5,3];СКО 0,90,3051Размер агрегатов (13-15сутки), мкм5,2 [95% ДИ4,3–6,0];СКО 1,35,1 [95% ДИ4,5–5,7];СКО 1,04,8 [МКР3,8–5,8]20,9623СтепеньинсультатяжестиОднофакторный дисперсионный анализ при сравнении трех подгрупп.К моменту наблюдения на 13-15 сутки в подгруппе крайне тяжелогоинсульта выжило 3 пациента, значения квартилей экстраполировались припомощи расчета сгибов Тьюки.3Критерий Краскела-Уоллиса при сравнении трех подгрупп.12119Таблица 21 – Характеристики тромбоцитов при поступлении при разделении наподгруппы в зависимости от развития летального исхода в остром периодезаболевания.ПодгруппаАбсолютноетромбоцитовтыс./мклВыжившие (n=29)Умершие (n=21)содержание203 [95% ДИ 183–205 [95% ДИвкрови,223]; СКО 50174–237]; СКО 68p10,894Средний объем тромбоцита,10-15 л8,8 [95% ДИ 8,2–9,5]; СКО 1,58,6 [95% ДИ 8,2–9,5]; СКО 1,30,983Относительнаяширинараспределения тромбоцитовпо объёму, %14,2 [95% ДИ13,1–15,2]; СКО2,714,4 [95% ДИ13,2–15,6]; СКО2,50,730Тромбокрит, %0,17 [95% ДИ0,16–0,20]; СКО0,060,18 [95% ДИ0,15–0,21]; СКО0,060,8661t-тест для независимых выборок.Динамика основных показателей активности фактора Виллебранда вподгруппах умерших и выживших представлена в таб.
22, а также на рис. 14 ирис. 15. В подгруппе выживших исходная средняя степень ристоцетининдуцированной агрегации была достоверно выше верхней границы нормы(средняя разность 9,4, 95% ДИ 3,4-15,5, t=3,229, p=0,003). Также достоверновыше верхней границы нормы этот показатель был и на 6-8 сутки (средняяразность 12,4, 95% ДИ 2,2-22,5, t=2,495, p=0,019), при этом к 13-15 суткам егосреднее значение в подгруппе приблизилось к верхней границе референсногодиапазона.
При этом, однако, при сравнении степени агрегации в динамикеснижение оптической плотности к 13-15 суткам не было статистическидостоверным и сохранялось на уровне тенденции. Таким образом, динамикастепени ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов у выжившихпациентов была близка к динамике этого показателя в подгруппе пациентовсредней степени тяжести.120Таблица 22 – Динамика основных показателей активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания при делении на подгруппы взависимости от развития летального исхода.Выжившие(n=29)Умершие(n=21)pСтепеньристоцетининдуцированнойагрегациитромбоцитов (1-3 сутки), %оптической плотности79,4 [95% ДИ73,4–85,4];СКО 14,976,1 [95% ДИ64,1–88,1];СКО 26,40,6141Степеньристоцетининдуцированнойагрегациитромбоцитов (6-8 сутки), %оптической плотности82,4 [95% ДИ72,2–92,5];СКО 26,280,7 [95% ДИ68,5–92,8];СКО 15,80,8571Степеньристоцетининдуцированнойагрегациитромбоцитов (13-15 сутки), %оптической плотности78,1 [95% ДИ67,8–88,5];СКО 25,142,9 [МКР32,4–53,4]20,0683Ристоцетин-кофакторнаяактивность ФВ (1-3 сутки), %132,0 [МКР94,0–160,5]169,5 [МКР134,3–258,5]0,0243Ристоцетин-кофакторнаяактивность ФВ (6-8 сутки), %142,5 [МКР91,3–223,3]238,0 [МКР199,5–550,8]0,0153Ристоцетин-кофакторнаяактивность ФВ (13-15 сутки), %209,0 [МКР144,0–290,0]198,0 [МКР158,0–238,0]20,8073Подгруппаt-тест для независимых выборок.К моменту наблюдения на 13-15 сутки в подгруппе умерших в крайнетяжелом состоянии находилось два пациента, значения квартилейэкстраполировались при помощи расчета сгибов Тьюки.3U-тест Манна-Уитни12У больных, погибших в остром периоде заболевания, статистическидостоверных различий исходной средней степени агрегации с ристоцетином посравнению с верхней границей нормы не было (p>0,05 по результатамодновыборочного t-теста) вследствие значительного разброса значений, вчастности, в некоторых случаях этот показатель был резко сниженным.
К 6-8суткам значимой динамики данного показателя не было, однако, частьпациентов с экстремальными его значениями к этому сроку погибли. У двух121пациентов данной подгруппы, умерших после 13-15 суток, степень ристоцетининдуцированной агрегации в третьей временной точке была резко сниженной,чтоотражалонарушениегемостатическойактивноститромбоцитов,осуществляемой ФВ-зависимыми механизмами. Статистически значимыхразличий при попарном сравнении подгрупп выживших и умерших в остромпериоде заболевания на различных сроках получено не было.Чтобы учесть влияние на динамику степени ристоцетин-индуцированнойагрегации тромбоцитов в остром периоде заболевания таких факторов, как пол,возраст, исходная тяжесть инсульта, уменьшение числа наблюдений вдинамике вследствие летальных исходов, была построена смешанная линейнаямодель для повторных измерений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
