Диссертация (1174258), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При экспериментальном геморрагическоминсульте введение фактора Виллебранда мышам приводило к повреждениюнейронов за счет поражения гематоэнцефалического барьера и усилениянейровоспаления [277].8В настоящее время эффективность существующих методов лечениягеморрагического инсульта остается недостаточной. Функциональный исход упациентов после нейрохирургического лечения значимо не отличается отфункционального исхода у больных, получавших только консервативнуютерапию [152]. Таким образом, на сегодняшний день исследование роли одногоиз основных маркеров дисфункции эндотелия фактора Виллебранда у больныхгеморрагическиминсультомявляетсяактуальной.Изложенноевышепослужило основанием для проведения данного исследования и определило егоцель и задачи.Цель исследованияИзучитьклиническуюипрогностическуюзначимостьизмененийристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов (РИАТ) и ристоцетинкофакторной активности (РКА) фактора Виллебранда в остром и отдаленномпериодах геморрагического инсульта полушарной локализации.Задачи исследования1) Изучить показатели и динамику ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в остром и отдаленном периодах геморрагического инсультаполушарной локализации и сопоставить ее с показателями РИАТ в группесравнения и с референсными значениями;2) Изучить показатели и динамику ристоцетин-кофакторной активностифактора Виллебранда в остром и отдаленном периодах геморрагическогоинсульта полушарной локализации и сопоставить ее с показателями РКА ФВ вгруппе сравнения и с референсными значениями;3) Сопоставитьтромбоцитовсизмененияклиническойристоцетин-индуцированнойинейровизуализационнойагрегациикартинойгеморрагического инсульта полушарной локализации и его исходами, оценитьзначение изменений РИАТ в первые 3 суток заболевания для прогнозирования9развития увеличения объёма кровоизлияния и сопутствующих ему осложненийв остром периоде заболевания;4) Сопоставить изменения ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда у больных геморрагическим инсультом полушарной локализациис особенностями клинической картины, данными нейровизуализации иисходами, определить значение изменений РКА ФВ в первые 3 сутокзаболеваниядляпрогнозированиястепенивосстановленияпомодифицированной шкале Рэнкин и летального исхода заболевания в остром иотдалённом периодах ГИ.Научная новизна исследования1) Установлено,чтовостромпериодегеморрагическогоинсультаполушарной локализации в основной группе по сравнению с группой сравненияисреференснымизначениямиристоцетин-индуцированнойнаблюдаетсяагрегациипреходящеетромбоцитов,повышениеимеющеекомпенсаторное значение.2) Показано, что изменения ристоцетин-индуцированной агрегации впервые 3 суток геморрагического инсульта коррелируют с размерами гематомыи как следствие этого со степенью смещения срединных структур ираспространением крови в желудочковую систему.
Выраженность измененийРИАТ в первые 3 суток заболевания позволяет прогнозировать увеличениегематомы и сопутствующие ей осложнения в остром периоде ГИ.3) Установлено, что в остром периоде геморрагического инсульта присопоставлениисгруппойсравненияисреференснымизначенияминаблюдается нарастающее повышение ристоцетин-кофакторной активностифактора Виллебранда, отражающее усиление эндотелиальной дисфункции идостигающее максимальных значений к концу второй недели заболевания.4) Установлено, что в отдалённом периоде геморрагического инсультаристоцетин-кофакторнаяактивностьфактораВиллебранданесколькоснижается по сравнению с острым периодом заболевания, но остаётся выше,10чем значения в группе сравнения и референсные показатели, отражая темсамым сохраняющуюся дисфункцию эндотелия.5) Показано, что изменения ристоцетин кофакторной активности фактораВиллебранда в первые 3 суток геморрагического инсульта позволяютпрогнозировать степень восстановления по модифицированной шкале Рэнкин(МШР) и вероятность летального исхода в остром и отдалённом периодезаболевания.Научно-практическая значимость исследования1) Сочетанная оценка шкалы комы Глазго (≤12) и шкалы NIHSS (≥16) припоступлении позвляет прогнозировать вероятность летального исхода в остромпериоде и неудовлетворительного восстановления в остром и отдалённомпериодах геморрагического инсульта.2) Выраженность изменений ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда и ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов в первые 3суток заболевания может быть использована для прогнозирования динамикигематомы и сопутствующих ей осложнений на протяжении острого периодаГИ.3) Выраженность изменений ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда в первые 3 суток заболевания может быть использована дляпрогнозирования степени восстановления и исхода заболевания в остром иотдалённом периодах ГИ.Положения, выносимые на защиту1) У больных геморрагическим инсультом полушарной локализации оценкатяжести состояния при поступлении по шкале комы Глазго и по шкале NIHSSпозволяет прогнозировать вероятность наступления летального исхода в остромпериоде, а также неудовлетворительного восстановления в остром иотдалённом периодах заболевания.112) У больных геморрагическим инсультом полушарной локализации востром и отдаленном периодах заболевания изменяется активность ФВ исостояние эндотелия.
В остром периоде ГИ эти изменения свидетельствуют онарастании эндотелиальной дисфункции и активации взаимодействия ФВ стромбоцитами.Вотдаленномпериодезаболеваниярегистрируетсянормализация уровня агрегационных показателей, связанных с ФВ, но егообщая активность остается высокой, отражая сохраняющуюся дисфункциюэндотелия.3) Острый период геморрагического инсульта полушарной локализациихарактеризуетсяповышениемристоцетин-индуцированнойагрегациитромбоцитов, которое является компенсаторным и преходящим. В отдалённомпериоде заболевания степень РИАТ не отличается от аналогичных показателейв группе сравнения и референсных значений. Низкая степень РИАТ в первые 3суток ГИ связана с формированием гематом бόльшего объема, более частымраспространением крови в желудочковую систему и более выраженнымсмещением срединных структур.4) Острый и отдалённый периоды геморрагического инсульта полушарнойлокализациихарактеризуютсяповышеннойристоцетин-кофакторнойактивностью фактора Виллебранда.
При этом в остром периоде ГИ отмечаетсяпоступательное нарастание РКА ФВ. В отдалённом периоде заболевания РКАФВ, несколько снижаясь по сравнению с острым периодом, остаётся вышеаналогичных показателей в группе сравнения, что свидетельствует осохранении эндотелиальной дисфункции на протяжении всего периоданаблюдения.5) Степень повышения ристоцетин-кофакторной активности ФВ в первые 3суток заболевания позволяет прогнозировать клиническое течение ГИ,особенности КТ-изменений головного мозга, а также вероятность летальногоисхода в остром и отдаленном периодах ГИ.6) Вгруппесравненияристоцетин-кофакторнаяактивностьфактораВиллебранда достоверно превышает референсные показатели, что отражает12роль артериальной гипертензии в формировании эндотелиальной дисфункции уэтих больных.Степень достоверности результатов исследованияСтепеньдостаточнымдостоверностиобъемомполученныхвыборкипациентов,результатовееопределяетсярепрезентативностью,использованием современных методов исследования, достаточным срокомнаблюдения, корректным применением методов статистической обработкиданных.Сформулированныевыводы,положенияирекомендацииаргументированы и логически вытекают из системного анализа результатовисследования.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в работу неврологических отделенийГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова и кафедры неврологии, нейрохирургии имедицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.Методология и методы исследованияПроведениепроспективногонаблюдательногоисследованиябылоодобрено Локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И.
Пирогова16.11.2015. В соответствии с целью и задачами использовались клинические,инструментальные,лабораторныеметодыисследования.Выполненастатистическая обработка полученных данных.Апробация работыОсновные положения диссертации были изложены и обсуждены на «8-ойВсероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии»(Москва, 2016 г.), на конференции “26th European Stroke Conference” (Берлин,2017 г.) и на конференции “27th European Stroke Conference” (Афины, 2018 г.).13Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры неврологии,нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, протокол заседания №60 от14.01.2020.Личное участие автора в получении результатовАвтор самостоятельно разработал дизайн исследования, проводилклинический осмотр пациентов.
Автор освоил методику и проводиллабораторнуюоценкупараметровактивностиФВ,интерпретировалполученные показатели, выполнял статистический анализ собранных данных иобъяснял полученные результаты.Соответствие диссертации паспорту специальностиВ соответствии с формулой специальности 14.01.11 «Нервные болезни»,охватывающей вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения ипрофилактики заболеваний нервной системы, в работе представлены клиникоинструментально-лабораторные особенности ГИ, что соответствует п.
3«Сосудистые заболевания нервной системы».ПубликацииВсего по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.Структура и объём диссертацииДиссертация изложена на 198 страницах машинописи, включаетвведение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы исследования,результаты исследования, заключение), выводы, практические рекомендации,список литературы, содержащий 278 источников (11 отечественных и 267зарубежных). Диссертация содержит 27 таблиц и 26 рисунков.14ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Этиология геморрагического инсультаВедущим этиологическим фактором развития геморрагического инсультаявляетсяартериальнаягипертензия.Согласноданнымпроспективногонаблюдательного исследования The Stroke Data Bank, 64% всех пациентов снетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями страдали артериальнойгипертензией,приэтомантигипертензивнуюоколотерапиюполовины[69].Приизнихстойкомнеполучалиповышениицифрартериального давления, часто возникающем в случае отсутствия лечения илипри низкой приверженности пациента назначенной терапии, возникаютэндотелиальная дисфункция, ремоделирование сосудистого русла, гиперплазиякомплекса интима-медиа с пролиферацией гладких миоцитов и постепенным ихапоптозом впоследствии, плазматическое пропитывание сосудистой стенки и еелипогиалиноз (наиболее ярко проявляющийся в мозговых артериях в видеартериолосклероза) и, в исходе артериальной гипертензии, фибриноидныйнекроз сосудистой стенки, а также формирование микроаневризм ШаркоБушара [8, 19, 38].
Разрыв измененной сосудистой стенки на фоне повышенияцифр артериального давления ведет к возникновению геморрагическогоинсульта.В силу особенностей кровоснабжения, определенные области головногомозгаболееподверженыразвитиюгипертензивныхвнутримозговыхкровоизлияний. Мета-анализ 28 исследований, включивший около 4 тысячпациентов, показал, что при глубинных внутримозговых кровоизлияниях вобласти таламуса или базальных ядер артериальная гипертензия встречается вдва раза чаще по сравнению с поверхностными долевыми кровоизлияниями[107].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
