Диссертация (1174258), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Пунктирнаялиния – референсный диапазон.107Вотличиеотстепениристоцетин-индуцированнойагрегациитромбоцитов, выявлялась статистически значимая динамика ристоцетинкофакторной активности фактора Виллебранда в остром периоде заболеванияпри оценке всей основной группы. К 6-8 суткам медианная активность фактораВиллебранда у пациентов с геморрагическим инсультом увеличивалась до175,5% [МКР 94,3-237,3] (Z=2,412, p=0,016 при сравнении с 1-3 суткамизаболевания), а к 13-15 суткам – до 201,5% [МКР 151,0-271,5] (Z=2,646, p=0,008в сравнении с 6-8 сутками заболевания). Это свидетельствует об общейтенденции к усилению декомпенсации функции эндотелия в остром периодегеморрагического инсульта.
Графически данные о динамике активностифактора Виллебранда представлены на рис. 9. Была выявлена статистическизначимая корреляция активности фактора Виллебранда при поступлении свозрастомпациентов(rs=0,424,p=0,004),соответствующаясведениям,представленным в обзоре литературы (п. 1.3), а также с балльными оценками пошкале NIHSS (rs=0,326, p=0,029) и шкале комы Глазго (rs=-0,320, p=0,032) припоступлении. Кроме того, чтобы определить прогностическую значимостьристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда в отношенииисходов заболевания в остром периоде заболевания, оцененных при помощимодифицированной шкалы Рэнкин, была построена одномерная порядковаярегрессионная модель.
Была подтверждена прогностическая значимостьактивности фактора Виллебранда в отношении неблагоприятных исходовзаболевания (ОШ 1,009, 95% ДИ 1,001-1,017, χ2 Вальда=4,881, p=0,027 накаждый 1% активности фактора Виллебранда).Эндотелиальнаядисфункция108Рисунок 9 – Динамика ристоцетин-кофакторной активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания в основной группе Пунктирнаялиния – гематологический референсный диапазон. Фигурная скобка – уровеньРКА ФВ, соответствующий эндотелиальной дисфункции.
Сплошная линия –среднее значение в общей популяции.Также была проанализирована динамика расширенных показателейристоцетин-индуцированной агрегации. Скорость агрегации – показатель, частоимеющий однонаправленные со степенью агрегации изменения. Отмечаласьсильная корреляция между этими двумя показателями на всех этапахнаблюдения за пациентами в остром периоде (r=0,861, p<0,001 на 1-3 сутки,r=0,843, p<0,001 на 6-8 сутки и r=0,866, p<0,001 на 13-15 сутки). Графическидинамика скорости агрегации представлена на рис. 10. Во всех временныхточках наблюдения среднее значение этого показателя у больных основнойгруппы превышало верхнюю границу нормы по результатам одновыборочногоt-теста (средняя разность 51,1, 95% ДИ 39,4-62,7, t=8,855, p<0,001 на 1-3 сутки,51,0, 95% ДИ 35,3-66,7, t=6,581, p<0,001 на 6-8 сутки и 47,7, 95% ДИ 24,8-70,1,t=4,276, p<0,001 на 13-15 сутки), также статистически значимой динамикискорости агрегации в остром периоде не выявлялось.109Рисунок 10 – Динамика скорости ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в остром периоде заболевания в основной группе.
Пунктирнаялиния – референсный диапазон.Размер агрегатов в течение всего острого периода заболевания также недемонстрировал какой-либо статистически значимой динамики, средние егозначения в группе оставались на уровне верхней границы нормы для данногопоказателя (p>0,05 по результатам одновыборочного t-теста в каждойвременной точке наблюдения), графически динамика размера агрегатовпредставлена на рис. 11. Этот показатель так же, как и скорость агрегации,коррелировал со степенью агрегации на 1-3 сутки (r=0,381, p=0,008), однако, на6-8 и 13-15 сутки статистическая значимость этой корреляции утрачивалась.
Ихотя по результатам анализа динамики скорости агрегации и размера агрегатовне было сделано дополнительных клинически или статистически значимыхвыводов в сравнении с результатами анализа только степени агрегации, тем неменее, было подтверждено, что в остром периоде геморрагического инсульта убольных отмечается повышенная тромбогенная активность, опосредуемаяфактором Виллебранда.110Рисунок 11 – Динамика размера тромбоцитарных агрегатов в остром периодезаболевания в основной группе. Пунктирная линия – референсный диапазон.В связи с выявленными особенностями динамики показателей активностифактора Виллебранда и взаимосвязью клинического состояния пациентов сристоцетин-кофакторной активностью фактора Виллебранда был проведенанализ динамики основных и расширенных показателей в остром периодезаболевания при трихотомическом разделении на подгруппы в зависимости оттяжести состояния пациентов.
Пациенты в подгруппах имели схожеераспределение по полу и возрасту, у них значимо не отличались цифрыартериального давления, у больных более тяжелых подгрупп была болеевыраженная неврологическая симптоматика (таб. 9), более неблагоприятнойбыла нейровизуализационная картина (таб. 11). Для исключения влияниягематологическойпатологиинарезультатыагрегометриибылипроанализированы характеристики тромбоцитов при поступлении пациентов встационар, рассчитанные с помощью гематологического анализатора (таб. 18).Каких-либо различий в подгруппах выявлено не было, таким образом, непредполагалось искажение результатов агрегометрии вследствие измененияколичественных или качественных характеристик тромбоцитов.111Таблица 18 – Характеристики тромбоцитов при поступлении при разделении наподгруппы в зависимости от тяжести состояния.Средняя(n=15)Тяжелая(n=15)Крайнетяжелая(n=20)p1194 [95% ДИ167–222];СКО 48207 [95% ДИ178–235];СКО 51209 [95% ДИ174–245];СКО 710,7558,9 [95% ДИСреднийобъем8,3–9,5]; СКОтромбоцита, фл1,18,9 [95% ДИ7,9–9,8]; 1,78,8 [95% ДИ8,0–9,6]; СКО 0,9851,5СтепеньинсультатяжестиАбсолютноесодержаниетромбоцитов в крови,тыс./мклОтносительнаяширинараспределениятромбоцитовобъёму, %поТромбокрит, %114,2 [95% ДИ12,6–15,8];СКО 2,914,1 [95%ДИ 12,8–15,4]; СКО2,414,3 [95% ДИ13,0–15,6];СКО 2,70,9730,17 [95% ДИ0,14–0,20];СКО 0,050,18 [95%ДИ 0,15–0,21]; СКО0,060,19 [95% ДИ0,16–0,22];СКО 0,060,807Однофакторный дисперсионный анализ при сравнении трех подгрупп.Динамика основных показателей активности фактора Виллебранда в трехподгруппах представлена в таб.
19, а динамика расширенных показателей – втаб. 20.Крометого,дляосновныхпоказателейактивностифактораВиллебранда (степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов иристоцетин-кофакторная активность) были построены диаграммы размаха притрихотомическом делении на подгруппы в динамике (рис. 12 и рис.
13соответственно). Средняя степень ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в подгруппе геморрагического инсульта средней степени тяжестибыла достоверно выше верхней границы нормы в первой и второй точкенаблюдения (средняя разность 13,8, 95% ДИ 5,1-22,5, t=3,440, p=0,005 на 1-3сутки и 17,2, 95% ДИ 0,1-34,3, t=2,160, p=0,049 на 6-8 сутки), а к 13-15 суткамона была близка к значению верхней границы нормы (p>0,05 при проведении112одновыборочного t-теста), что свидетельствует о тенденции к нормализацииповышенной тромбогенной активности фактора Виллебранда в даннойподгруппе.
При этом, однако, при попарном сравнении этого показателя вдинамике на 1-3 с 6-8 или 13-15 сутками динамика не была статистическизначимой. Степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов вподгруппе тяжелого инсульта в течение всего периода наблюдения в остромпериоде заболевания не демонстрировала динамики и оставалась на уровне,хоть и превышающем верхнюю границу нормы, но близком к ней (p>0,05 присравнении средних по результатам одновыборочного t-теста). При попарномсравнении с подгруппой инсульта средней степени тяжести достоверныхразличий на 1-3, 6-8 или 13-15 сутки заболевания не было (p>0,05 прииспользовании t-теста для независимых выборок). У пациентов, поступивших вкрайне в тяжелом состоянии, как и у пациентов в подгруппе тяжелого инсульта,степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов сохранялась навсех этапах наблюдения в остром периоде заболевания на схожем уровне, приэтом некоторые пациенты демонстрировали резко пониженную исходнуюстепень агрегации (рис.
12). Как при сравнении в трех подгруппах, так и припопарном сравнении подгруппы крайне тяжелых больных с подгруппамипациентов средней степени тяжести и тяжелых пациентов, статистическизначимых различий выявлено не было. При этом, однако, следует отметить, чтомедианная оценка степени ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитовпоказателя на 13-15 сутки в подгруппе инсульта средней степени тяжести быланесколько ниже, чем в подгруппах тяжелого и крайне тяжелого инсульта(58,9% [МКР 50,2-99,3] и 74,4% [МКР 68,4-89,3] оптической плотностисоответственно), хотя выраженность различий статистически достоверной небыла.
Таким образом, повышенный тромбогенный потенциал у больныхгеморрагическим инсультом отмечался в течение всего периода наблюдения востром периоде, но у пациентов со средней степенью тяжести неврологическойсимптоматикиотмечаласьтенденциякболеераннейнормализациивыраженности взаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами.113Таблица 19 – Динамика основных показателей активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания при делении на подгруппы взависимости от тяжести состояния.Средняя(n=15)Тяжелая(n=15)Крайнетяжелая(n=20)pСтепеньристоцетининдуцированнойагрегации тромбоцитов(1-3сутки),%оптической плотности83,8 [95%ДИ 75,1–92,5]; СКО14,577,4 [95%ДИ 65,4–89,5]; СКО21,874,4 [95%ДИ 63,1–85,6]; СКО23,30,4561Степеньристоцетининдуцированнойагрегации тромбоцитов(6-8сутки),%оптической плотности87,2 [95%ДИ 70,1–104,3]; СКО30,976,1 [95%ДИ 65,6–86,6]; СКО18,582,4 [95%ДИ 68,2–96,5]; СКО16,90,4681Степеньристоцетининдуцированнойагрегации тромбоцитов(13-15сутки),%оптической плотности73,7 [95%ДИ 54,2–93,2]; СКО30,776,7 [95%ДИ 62,1–91,3]; СКО24,178,9 [МКР68,4–89,3]20,7043Ристоцетинкофакторнаяактивность ФВсутки), %(1-3136,0 [МКР84,0–160,5]138,5 [МКР113,3–177,3]183,5 [МКР132,5–282,5]0,0503(6-8195,0 [МКР78,0–236,5]145,0 [МКР113,5–244,0]215,5 [МКР169,0–506,5]0,3033194,5 [МКР155,3–288,8]194,0 [МКР141,5–317,0]255,0 [МКР0,6633220,0–290,0]2СтепеньинсультатяжестиРистоцетинкофакторнаяактивность ФВсутки), %Ристоцетинкофакторнаяактивность ФВ (13-15сутки), %Однофакторный дисперсионный анализ при сравнении трех подгрупп.К моменту наблюдения на 13-15 сутки в подгруппе крайне тяжелогоинсульта выжило 3 пациента, значения квартилей экстраполировались припомощи расчета сгибов Тьюки.3Критерий Краскела-Уоллиса при сравнении трех подгрупп.12114Рисунок 12 – Динамика степени ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в остром периоде заболевания при делении на подгруппы взависимости от тяжести состояния.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
