Диссертация (1174258), страница 18
Текст из файла (страница 18)
12).Согласнорезультатам99логрангового теста, возникновение прорыва крови в желудочковую системубыло достоверно связано с развитием летального исхода в стационаре(χ2=11,551, p=0,001). Кривые Каплана-Майера для больных с прорывом крови вжелудочковую систему представлены на рис. 5.Рисунок 5 – Выживаемость в первые 14 дней заболевания в зависимости отвозникновения прорыва крови в желудочковую систему.При количественной оценке взаимосвязи прорыва в желудочковуюсистему с летальным исходом методом логистической регрессии Кокса водномерной модели было рассчитано, что наличие данного осложненияповышает риск летального исхода более, чем в 4 раза (таб. 15), однако,статистическаязначимостьтеряласьприкорректировкемоделипонейровизуализационным или клиническим параметрам. При этом, однако, вмногомерной логистической регрессионной модели с коррекцией по объемугематомы, локализации и ширине перифокального отека статистическаядостоверность прорыва крови в желудочковую систему сохранялась (таб.
13 итаб. 14).Такимобразом,кнейровизуализационнымособенностямкрайнетяжелого геморрагического инсульта можно отнести достоверно большие100объем гематомы и смещение срединных структур, у таких пациентов чащепроисходили увеличение объема гематомы в динамике и прорыв крови вжелудочковую систему. При анализе подгруппы умерших в остром периодезаболевания были получены схожие результаты. Статистически достоверныхразличий в выраженности перифокального отека в подгруппах при различныхвариантах распределения больных геморрагическим инсультом выявлено небыло, но, тем не менее, имелась тенденция к более выраженномуперифокальному отеку у пациентов с более неблагоприятным течениемзаболевания.3.3 Анализ показателей активности фактора ВиллебрандаБылпроведенкомплексныйстатистическийанализпоказателейактивности фактора Виллебранда: проанализированы данные группы сравненияи основной группы при поступлении, выполнено сравнение полученныхзначений, также был проведен анализ динамики показателей активностифактора Виллебранда в основной группе в целом, при ее трихотомическомразделении на подгруппы в зависимости от тяжести состояния и придихотомическом делении в зависимости от развития летального исхода,оценена взаимосвязь изученных параметров с нейровизуализационнымихарактеристиками пациентов, а у выживших пациентов проанализированыклиническиеданныеилабораторныепоказателиактивностифактораВиллебранда в отдаленном периоде заболевания.3.3.1 Анализ основной группы и группы сравненияРезультаты сравнительного анализа показателей активности фактораВиллебранда (степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов иристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда) в основной группеи группе сравнения представлены в таб.
16. У пациентов обеих групп былиблизкие цифры систолического и диастолического артериального давления,схожее распределение по полу и возрасту. Референсный диапазон степени101ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов составляет от 50% до 70%(таб. 3). В группе сравнения среднее значение данного показателя составило57,7% [95% ДИ 53,5-61,8] и находилось в пределах нормальных значений, в товремя как у пациентов с геморрагическим инсультом при поступлении онобыло выше, 78,0% [95% ДИ 71,9-84,0]. Различие между группами былостатистически достоверным (t=5,579, p<0,001, таб. 16), графически данныепредставлены на рис. 6. Повышение ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов у больных геморрагическим инсультом свидетельствует обусилении в данной группе взаимодействия тромбоцитов с эндогеннымфактором Виллебранда и повышении тромбогенного потенциала плазмы крови.Таблица 16 – Сравнение характеристик пациентов и основных показателейактивности фактора Виллебранда в основной группе и группе сравнения.Основная припоступлении(n=50)Группа сравнения(n=30)p61,6 [95% ДИ58,4–64,8]; СКО11,259,6 [95% ДИ57,3–61,9]; СКО6,20,319131 (62,0%)18 (60,0%)0,8592160 [МКР 140–183]153 [МКР 145–166]0,1123Диастолическое АД, мм рт.93 [МКР 90–100]ст.93 [МКР 90–100]0,8543Степеньристоцетининдуцированной агрегациитромбоцитов, % оптическойплотности78,0 [95% ДИ71,9–84,0]; СКО20,757,7 [95% ДИ53,5–61,8]; СКО11,1<0,0011145,0 [МКР117,5–198,0]128,5 [МКР115,8–142,3]0,0443Группа пациентовВозраст, летМужской пол, %Систолическое АД, мм рт.
ст.Ристоцетин-кофакторнаяактивность ФВ, %t-тест для независимых выборок.критерий χ2 Пирсона.3U-тест Манна-Уитни.12102Группа сравненияОсновная группаРисунок 6 – Степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов визученных группах. Пунктирная линия – референсный диапазон.Диапазоннормальных«гематологических»значенийристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда составляет от 50% до 200%(таб.
3). Следует отметить, что данный референсный диапазон был определен впервуюочередьсцельюдиагностикиразличныхподтиповболезниВиллебранда в гематологической практике, и колебания активности фактораВиллебранда даже в пределах данного диапазона могут быть связаны созначимым изменением состояния пациентов. Среднее значение данногопоказателя в общей популяции составляет около 100% (п. 1.3), а о наличииэндотелиальной дисфункции может свидетельствовать активность фактораВиллебранда выше 115%.
Медианная ристоцетин-кофакторная активностьфактора Виллебранда у пациентов группы сравнения составила 128,5% [МКР115,8-142,3]. Так как распределение активности фактора Виллебранда в общейпопуляции является нормальным, было сделано допущение о близостимедианного значения активности фактора Виллебранда в популяции к среднемузначению, проведено сравнение медианной активности фактора Виллебранда вгруппе сравнения с этим заданным значением. По результатам статистическогоанализа у больных артериальной гипертензией медианная активность фактора103Виллебранда была достоверно выше (p<0,001 при расчете одновыборочногокритерия знаков).
Хотя значения активности фактора Виллебранда в группесравнения находились в пределах «гематологической нормы», умеренноеповышение данного показателя у этих больных по сравнению со средним вобщей популяции свидетельствует о наличии проявлений эндотелиальнойдисфункции. Полученные данные соответствуют имеющимся в литературесведениям о выраженности эндотелиальной дисфункции при артериальнойгипертензии [103]. У больных геморрагическим инсультом на 1-3 суткизаболевания медианное значение этого показателя составило 145,0% [МКР117,5-198,0], что было также достоверно выше, чем в общей популяции(p<0,001 при расчете одновыборочного критерия знаков), кроме того,некоторые значения ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебрандау пациентов были выше верхней границы референсного диапазона.
Также былопроведеносравнениеристоцетин-кофакторнойактивностифактораВиллебранда в двух группах пациентов группах, результаты которогопредставлены в таб. 16 и на рис. 7.Убольныхгеморрагическиминсультомристоцетин-кофакторнаяактивность фактора Виллебранда была достоверно более высокой, чем в группесравнения(U=488,5,p=0,044),чтосвидетельствуетогиперактивацииэндотелиоцитов, сопровождающейся усиленным экзоцитозом телец ВейбеляПаладесизбыточнойсекрециейэндотелиальной дисфункции.фактораВиллебрандавследствиеЭндотелиальнаядисфункция104Группа сравненияОсновная группаРисунок 7 – Ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда визученных группах.
Пунктирная линия – гематологический референсныйдиапазон. Фигурная скобка – уровень РКА ФВ, соответствующийэндотелиальной дисфункции. Сплошная линия – среднее значение в общейпопуляции.Таким образом, у больных артериальной гипертензией с высоким рискомразвития геморрагического инсульта отмечались умеренные проявленияэндотелиальной дисфункции, выявленные при помощи теста ристоцетинкофакторнойактивностифактораВиллебранда,приэтомактивностьвзаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами была нормальной.
Убольных геморрагическим инсультом при первичном наблюдении ристоцетинкофакторная активность фактора Виллебранда была достоверно выше, чтосвидетельствует о достоверно большей степени декомпенсации функцииэндотелиоцитов, а повышенная степень ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов является признаком повышения проагрегантной активностиплазмы крови у таких больных.1053.3.2 Активность фактора Виллебранда в остром периодегеморрагического инсультаБыла проанализирована динамика показателей активности фактораВиллебранда в остром периоде заболевания в основной группе, данныепредставлены в таб.
17. В связи с повышением степени взаимодействия фактораВиллебранда с тромбоцитами в плазме крови пациентов основной группы,кромеосновныхпоказателейагрегометрическиепараметрыбылитакже(скоростьоцененырасширенныеристоцетин-индуцированнойагрегации тромбоцитов, размер агрегатов), позволяющие детализироватьдинамику образования тромбоцитарных комплексов, формируемых привзаимодействии с фактором Виллебранда.Таблица 17 – Динамика основных и расширенных показателей активностифактора Виллебранда в остром периоде заболевания.Основные показателиСтепеньристоцетинСуткинаблюдения индуцированнойагрегациитромбоцитов, %оптическойплотности1-378,0 [95% ДИ71,9–84,0]; СКО20,76-882,0 [95% ДИ74,0–89,9]; СКО23,913-1575,5 [95% ДИ65,2–85,8]; СКО26,1РистоцетинкофакторнаяактивностьФВ, %Расширенные показателиагрегацииСкоростьристоцетининдуцированнойРазмерагрегацииагрегатов,тромбоцитов, %мкмоптическойплотностивминуту145,0 [МКР117,5–198,0]121,1 [95% ДИ109,4–132,7];СКО 39,15,2 [95%ДИ 4,8–5,6]; СКО1,4175,5 [МКР94,3–237,3]121,0 [95% ДИ105,3–136,7];СКО 47,25,0 [95%ДИ 4,6–5,4]; СКО1,2201,5 [МКР151,0–271,5]117,7 [95% ДИ94,8–140,7];СКО 58,05,1 [95%ДИ 4,7–5,6]; СКО1,1106В сравнении с исходной степенью ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов, к 6-8 суткам и 13-15 суткам при попарном сравнении данногопоказателя в динамике статистически значимой динамики не выявлялось.Такимобразом,повышенныйтромбогенныйпотенциалубольныхгеморрагическим инсультом при оценке всех больных группы сохранялся втечение всего острого периода заболевания.
Но при этом, однако, отмечаласьстатистически не значимая тенденция к его нормализации по медиане увыживших к 13-15 суткам, графически представленная на рис. 8. Кроме того, на1-3 и 6-8 сутки заболевания среднее значение данного показателя в группе былодостоверно выше верхней границы нормы по данным одновыборочного t-теста(средняя разность 8,0, 95% ДИ 1,9-14,0, t=2,642, p=0,011 на 1-3 сутки и 12,0,95% ДИ 4,0-19,9, t=3,041, p=0,004 на 6-8 сутки), а к 13-15 суткам приблизилоськ ней (p>0,05 для средней разности), что дополнительно свидетельствует впользупредположенияопостепеннойтенденциикнормализациитромбогенного потенциала к концу второй недели заболевания.Рисунок 8 – Динамика степени ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов в остром периоде заболевания в основной группе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
