Диссертация (1174258), страница 17
Текст из файла (страница 17)
11). По данным компьютернойтомографии у больных с инсультом средней степени тяжести медианный объемгематомы при поступлении составил 12,0 мл [МКР 6,0-25,0], что значимо не91отличалось от объема гематомы в подгруппе тяжелого инсульта (медиана 12,0мл [МКР 9,0-24,0]). При этом в подгруппе крайне тяжелого инсультамедианный объем гематомы был достоверно выше и составил 40,0 мл [МКР23,5-65,8].
Различия были статистически значимыми как при сравнении трехподгрупп (χ2=19,435, p<0,001, таб. 11), так и при попарном сравнениипациентов, находившихся в крайне тяжелом состоянии, с подгруппаминеврологического дефицита средней (U=38,5, p<0,001) и тяжелой (U=40,0,p<0,001) степени выраженности.Таблица 11 – Результаты компьютерной томографии в подгруппах сгеморрагическим инсультом различной степени тяжести.Средняя(n=15)Тяжелая(n=15)Крайнетяжелая(n=20)p1Объем гематомы припоступлении, мл12,0 [МКР6,0–25,0]12,0 [МКР9,0–24,0]40,0 [МКР23,5–65,8]<0,001Поверхностнаялокализациягематомы7 (46,7%)5 (33,3%)8 (40,0%)0,762Ширинаперифокальногоотекаприпоступлении, мм3,0 [МКР2,0–7,0]3,0 [МКР 2,0– 6,0 [МКР 3,0–4,5]11,0]Смещение срединныхструктурприпоступлении, мм0,0 [МКР0,0–0,0]0,0 [МКР 0,0– 6,0 [МКР 1,0–<0,0012,0]8,0]Случаи увеличенияобъема гематомы поданным КТ головногомозга в динамике1 (6,7%)3 (20,0%)13 (65,0%)0,001Случаипрорывакровивжелудочковуюсистему в остромпериоде заболевания3 (20,0%)9 (60,0%)15 (75,0%)0,005Степеньинсульта1тяжестиКритерий Краскела-Уоллиса при сравнении трех подгрупп.0,18292Достоверных различий при сравнении частоты встречаемости гематом вповерхностных и глубинных отделах мозга, а также в ширине перифокальногоотека на исходной компьютерной томограмме в трех подгруппах пациентоввыявлено не было.
Тем не менее, в подгруппе крайне тяжелого инсультаотмечаласьтенденциякболеевыраженномуперифокальномуотеку,обусловленному большим объемом внутримозговой гематомы.Значиморазличаласьстепеньлатеральногосмещениясрединныхструктур головного мозга при поступлении: у больных со средней и тяжелойстепенью выраженности неврологической симптоматики смещение былоумеренным (медиана 0,0 мм [МКР 0,0-0,0] и 0,0 мм [МКР 0,0-2,0]соответственно), при этом в подгруппе крайне тяжелого инсульта оно былодостоверно более выраженным (медиана 6,0 мм [МКР 1,0-8,0]), что былоотмечено как при сравнении трех подгрупп (χ2=17,942, p<0,001), так и припопарном сравнении с подгруппой инсульта средней степени тяжести (U=48,0,p<0,001) и тяжелым инсультом (U=57,5, p=0,001).В подгруппе крайне тяжелого инсульта чаще происходило увеличениеобъема внутримозгового кровоизлияния, визуализируемого при проведениикомпьютерной томографии в динамике (при сравнении трех подгруппχ2=19,435, p<0,001, таб.
11; при попарном сравнении с подгруппой инсультасредней степени тяжести χ2 Пирсона=19,435, p=0,001; при попарном сравнениис подгруппой тяжелого инсульта χ2 Пирсона=6,994, p=0,016).Проанализированы различия в частоте возникновения распространениякрови в желудочковое пространство у больных всех подгрупп (учитывалисьслучаи обнаружения данных осложнений как на исходных томограммах, так ина любой томограмме в динамике). В подгруппе инсульта с неврологическойсимптоматикой средней степени тяжести было достоверно меньше случаевпрорыва крови в желудочковую систему (при сравнении трех подгруппχ2=10,534, p=0,005, таб.
11; при попарном сравнении с подгруппой тяжелогоинсульта χ2 Пирсона=5,000, p=0,025; при попарном сравнении с подгруппойкрайне тяжелого инсульта χ2 Пирсона=10,380, p=0,001).93В связи со значительной частотой летальных исходов в остром периодезаболевания(n=21)такжебылипроанализированыособенностинейровизуализационной картины у умерших в сравнении с пациентами,выжившими в остром периоде заболевания (таб.
12). При дихотомическомразделении больных на подгруппы умерших и выживших в остром периодезаболеваниябылиполученыболеевыраженныеразличиянейровизуализационной картины в сравнении с трихотомическим разделениемв зависимости от тяжести состояния.Таблица 12 – Результаты компьютерной томографии в подгруппах выживших иумерших в остром периоде заболевания.Выжившие(n=29)ПодгруппаОбъемгематомыпоступлении, млp35,0 [МКР21,5–62,5]<0,001110 (34,5%)10 (47,6%)0,3492Ширина перифокального отекапри поступлении, мм3,0 [МКР 2,0–7,0]6,0 [МКР 3,0–7,5]0,1821Смещение срединных структурпри поступлении, мм0,0 [МКР 0,0–2,0]6,0 [МКР 0,0–8,0]<0,0011СлучаиувеличенияобъемагематомыподаннымКТголовного мозга в динамике3 (10,3%)14 (66,7%)<0,0012Случаипрорывакровивжелудочковую систему в остромпериоде заболевания10 (34,5%)17 (81,0%)0,0012Поверхностнаягематомы12при 12,0 [МКР 8,5–25,5]Умершие(n=21)локализацияКритерий Манна-Уитни.Критерий χ2 Пирсона.В дополнение к тестам для независимых выборок также проводилсялогранговыйрегрессионныетестдлямодели.оценкивыживаемости,Логистическиекромерегрессионныетого,строилисьмоделибылидостоверными, однако, полученные доверительные интервалы в простых и94многомерных моделях были достаточно широкими (таб.
13), поэтому былдополнительно проведен регрессионный анализ Кокса (таб. 15), позволившийполучить более точные результаты.Таблица 13 – Логистические регрессионные модели для оценки влиянияосложнений геморрагического инсульта на летальный исход в остром периодегеморрагического инсульта.СмещениеПрорыв крови всрединныхУвеличениежелудочковую структур >5 ммобъемасистемупригематомыпоступленииСлучаиОдномерныемоделиОШ,95% ДИ17(34,0%)8,333[3,866–77,719]13(26,0%)37,333[4,246–328,236]27(54,0%)8,075[2,133–30,575]Модели А1ОШ,95% ДИp<0,00122,670[2,759– 0,004186,256]6,412[0,959–42,882]0,0550,00119,897[1,567– 0,021252,713]5,161[0,364–73,110]0,2250,0028,057[1,268–51,183]3,358[0,586–19,234]0,174pОШ,95% ДИМодели Б2p0,027Многомерные модели, включающие изучаемый фактор и объемгематомы при поступлении, локализацию гематомы, ширину перифокальногоотека при поступлении.2Многомерные модели, включающие изучаемый фактор и пол, возраст,балльную оценку по шкале NIHSS при поступлении.1Дополнительные характеристики логистических регрессионных моделей,представленных в таб.
13, описывающие их статистическую значимость,95способность модели объяснить вариабельность переменных и успешноклассифицировать случаи, приведены в таб. 14.Таблица 14 – Дополнительные характеристики логистических регрессионныхмоделей для оценки влияния осложнений геморрагического инсульта налетальный исход в остром периоде заболевания.КритерииУспешнаякоэффициентов R2классификациямоделиНэйджелкеркаслучаевχ2pОдномерныеМоделиУвеличениегематомы18,079 <0,0010,40880,0%Смещение срединныхструктур >5 мм при 19,924 <0,001поступлении0,44280,0%Прорывкровижелудочковуюсистему0,0010,27072,0%27,245 <0,0010,62784,1%Смещение срединныхструктур >5 мм при 23,108 <0,001поступлении0,55579,5%Прорывкровижелудочковуюсистему21,794 <0,0010,53084,1%34,668 <0,0010,68483,7%Смещение срединныхструктур >5 мм при 32,456 <0,001поступлении0,65381,6%Прорывкровижелудочковуюсистему0,65783,7%Модели АУвеличениегематомыУвеличениегематомыМодели Бобъемавобъемавобъемав11,18132,705 <0,00196Таблица 15 – Регрессионные модели Кокса для оценки влияния осложненийгеморрагического инсульта на летальный исход в остром периодегеморрагического инсульта.ОдномерныемоделиСмещениеПрорыв крови всрединныхжелудочковую структур >5 ммсистемуприпоступленииУвеличениеобъемагематомыСлучаиОР,95%ДИZВальда,pМодели А1ОР,95%ДИZВальда,pМодели Б2ОР,95%ДИZВальда,p17(34,0%)8,19210,0974,10417,840,14,508,6,496,[3,087–[3,072–[1,386–<0,001<0,0010,01121,739]33,184]12,157]13(26,0%)11,2138,0763,34525,741,11,638,4,600,[4,408–[2,432–[1,110–0,0010,0010,03228,526]26,818]10,085]27(54,0%)4,427[1,475–13,284]7,041,0,0082,947[0,872–9,960]3,027,0,0821,7590,805,[0,512–0,3706,044]Многомерные модели, включающие изучаемый фактор и объемгематомы при поступлении, глубинную локализацию гематомы, ширинуперифокального отека при поступлении.2Многомерные модели, включающие изучаемый фактор и пол, возраст,балльную оценку по шкале NIHSS при поступлении.1В подгруппах умерших и выживших значимо отличался объем гематомыпри поступлении (U=113,0, p<0,001, таб.
12). Кроме того, он был достоверносвязан с развитием летального исхода в стационаре: по данным одномернойрегрессионной модели Кокса на каждый миллилитр объема гематомы97отношение рисков для летального исхода составило 1,022 (95% ДИ 1,012-1,132,Z=17,857, p<0,001). Также у умерших чаще возникало увеличение объемавнутримозгового кровоизлияния в динамике (χ2 Пирсона=17,218, p<0,001,таб.
12). Для оценки выживаемости в зависимости от наличия увеличениявнутримозговой гематомы были построены кривые Каплана-Майера (рис. 3),проведенлогранговыйтест(χ2=25,527,p<0,001).Порезультатамрегрессионного анализа Кокса, как в одномерной, так и в многомерных моделяхбыла подтверждена значимость увеличения объема внутримозговой гематомы вдинамике как важного предиктора летального исхода у больных во времястационарного лечения (таб. 15).Рисунок 3 – Взаимосвязь выживаемости в первые 14 дней заболевания иувеличения объема гематомы в динамике.Выраженность смещения срединных структур при поступлении уумерших в сравнении с выжившими была достоверно выше (U=119,0, p<0,001,таб.
12). При наличии даже минимального (1 мм и более) смещения срединныхструктур выживаемость пациентов была достоверно ниже (χ2=9,013, p=0,003 порезультатам логрангового теста, рис. 4). С учетом литературных данных опороговом значении латерального смещения срединных структур (>5 мм), при98превышении которого значительно повышается частота летальных исходов,больные были дополнительно дихотомически разделены в зависимости отстепени смещения срединных структур (0-5 мм и >5 мм).
Выраженноесмещение срединных структур, наряду с увеличением объема гематомы вдинамике, являлось важным предиктором летального исхода как в одномернойрегрессионноймоделиКокса,такивмоделяхсвключениемнейровизуализационных и клинических показателей (таб. 15).Рисунок 4 – Выживаемость в первые 14 дней заболевания в зависимости отналичия любого смещения срединных структур.Статистически значимых различий в выраженности перифокальногоотека при поступлении при дихотомическом разделении больных на умерших ивыживших получено не было (таб. 12), однако, отмечалась тенденция к болеевыраженному отеку у умерших в остром периоде заболевания, что согласуетсяс представленными выше данными о взаимосвязи перифокального отека суровнем сознания и исходным объемом гематомы.При анализе исходных компьютерных томограмм и томограмм вдинамике у умерших было больше случаев прорыва крови в желудочковуюсистему(χ2Пирсона=10,588,p=0,001,таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
