Диссертация (1174258), страница 16
Текст из файла (страница 16)
К концу 2-й недели вподгруппе крайне тяжелого инсульта трое выживших имели ясное сознание.При сравнении с другими подгруппами различия в уровне сознания на 13-15сутки исчезали за счет того, что к данному моменту большинство пациентов,имевших выраженное угнетение сознания, погибли. У всех пациентов вподгруппе крайне тяжелого инсульта с усиливающимся угнетением сознанияпроводилась искусственная вентиляция легких, также таким больнымустанавливался назогастральный зонд для предотвращения аспирационнныхосложнений и нутритивной поддержки.
Исходные цифры артериальногодавления в подгруппе крайне тяжелого инсульта были повышенными (таб. 9),статистически значимых различий с другими подгруппами при поступлениивыявлено не было. Наблюдалась умеренная нормализация цифр систолическогои диастолического артериального давления у выживших в подгруппе крайнетяжелого инсульта к 6-8 суткам (Z=2,201, p=0,028 и Z=2,647, p=0,008соответственно). При сравнении цифр артериального давления в подгруппекрайне тяжелого инсульта на 1-3, 6-8 или 13-15 сутки с другими подгруппамистатистически достоверных различий выявлено не было.
У выжившихпациентов в подгруппе крайне тяжелого инсульта к 13-15 суткам заболеваниябыли практически достигнуты целевые цифры артериального давления менее140/90 мм рт. ст. (таб. 9). Менингеальная симптоматика при поступлениивыявлялась у 19 пациентов, однако, в силу нахождения части пациентов в комемоглаограничиватьсяминимальновыраженнымскуловымсимптомомБехтерева за счет диффузного снижения мышечного тонуса. У одного85пациента, уже при поступлении находившегося в коме 3 степени, в силу атониименингеальный синдром отсутствовал.В подгруппе крайне тяжелого инсульта поражение правого большогополушария возникло в 7 случаях, левого – в 13 случаях. В силу выраженногоугнетения сознания у многих пациентов оценка некоторых неврологическихсимптомов была ограничена, и согласно принципам оценки неврологическогостатуса по шкале NIHSS в некоторых категориях симптомов автоматическивыставлялась максимальная оценка.
Лишь 4 пациента при первичном осмотререагировали на движущиеся объекты во всех полях зрения. Значимой динамикизрительных нарушений в дальнейшем у пациентов не было. Корковый парезвзора при поступлении наблюдался у 18 пациентов. У больных в сопоре иликоме наличие пареза взора выявлялось при проверке окулоцефалическогорефлекса. Из выживших пациентов двое имели при поступлении парез взора, кмоменту выписки его выраженность уменьшилась, но полностью онрегрессировал. У всех больных при поступлении имелось выраженноепоражение VII и XII черепных нервов по центральному типу, у выжившихуменьшения его выраженности не наблюдалось. Появление бульбарныхнарушений вследствие вторичного стволового синдрома отмечалось у всехумерших впоследствии пациентов, а также у одного выжившего.
Из пациентов,доступныхчастичномуконтактуприпервичномосмотре,нарушенийартикуляции не было выявлено лишь в одном случае. Больные с уровнемсознания сопор или кома любой степени согласно принципам оценки состоянияпо шкале NIHSS классифицировались как имеющие нарушения артикуляции.У всех больных в подгруппе были тяжелые двигательные нарушения наконтрлатеральной стороне при поступлении: у 15 пациентов отмечаласьгемиплегия, у двух пациентов сила нижней конечности составляла 1 балл, приэтом отмечалась плегия мышц руки, у двух пациентов сила нижней конечностисоставляла 2 балла, при этом также отмечалась плегия мышц руки, и лишь уодного пациента сила нижней конечности составила 3 балла, а верхнейконечности – 2 балла. У трех выживших пациентов при поступлении86отмечалась гемиплегия, которая сохранялась и к моменту выписки, аулучшение неврологического статуса было достигнуто в большей степени засчет регресса угнетения сознания.
Чувствительных нарушений в подгруппе небыло выявлено лишь в двух случаях. Из пациентов с левополушарнойсимптоматикой речевому контакту не был доступен ни один пациент. У трехвыживших в данной подгруппе отмечалось поражение левого полушария. Уэтих больных к моменту выписки появлялась минимальная речевая продукцияв виде отдельных слогов, однако, понимание обращенной речи отсутствовало.Из больных с поражением правого полушария продуктивному речевомуконтакту при поступлении вследствие достаточного уровня сознания былдоступен лишь один пациент. Больные с правополушарной симптоматикой ивыраженным угнетением сознания согласно принципам оценки состояния пошкале NIHSS классифицировались как имеющие речевые нарушения. Присравнении выраженности очаговой симптоматики по шкале NIHSS в динамикена 1-3, 6-8 и 13-15 сутки статистически значимых различий внутри подгруппыполучено не было. При сравнении выраженности неврологического дефицитана 1-3 сутки с другими подгруппами любыми статистическими методамиразличия были достоверны на уровне p<0,001, что объясняется тем, что даннаябалльная оценка использовалась для деления больных на подгруппы.
Крометого, при попарном сравнении балльной оценки по шкале NIHSS на 6-8 сутки сподгруппой неврологической симптоматики средней и тяжелой степенивыраженности различия были также значимыми (U=2,000, p<0,001 и U=28,000,p=0,028 соответственно). При сравнении с подгруппой инсульта среднейстепени тяжести различия оставались достоверными на 13-15 сутки (U=0,000,p=0,003), однако, различия с подгруппой тяжелого инсульта терялись за счеттого, что наиболее тяжелые пациенты умирали преимущественно донаступления второй недели.
Исход в остром периоде заболевания помодифицированной шкале Рэнкин в подгруппе крайне тяжелого инсульта былнаиболее неблагоприятным, медианная балльная оценка составила 6 баллов[МКР 6-6]. Три выживших пациента в этой подгруппе были прикованы к87кровати и нуждались в постоянном уходе. При сравнении исхода заболевания втрех подгруппах разница была статистически достоверной (χ2=33,133, p<0,001,таб. 9). Аналогичным образом, достоверно отличался исход заболевания и припопарном сравнении с подгруппой неврологической симптоматики средней(U=4,500, p<0,001) и тяжелой (U=58,000, p=0,002) степени выраженности.3.1.4 Сравнение исходных характеристик умерших и выживших востром периоде заболеванияНаиболее неблагоприятный исход геморрагического инсульта в остромпериоде заболевания – летальный исход – наблюдался в 21 случае (42% всехбольных).
Было проведено сравнение исходных клинических характеристик вподгруппах умерших и выживших пациентов (таб. 10). Как и в случае стрихотомическим вариантом разделения пациентов, значимых различий повозрасту или полу в подгруппах выявлено не было. Схожими были исходныецифры систолического и диастолического артериального давления.Так же, как и в подгруппе тяжелого инсульта, у умерших пациентов былболее выраженным очаговый неврологический дефицит, оцененный припомощи шкалы NIHSS при первичном осмотре (U=45,500, p<0,001). Крометого, у умерших отмечалось более выраженное угнетение сознания на 1-3 суткизаболевания (U=79,000, p<0,001). При построении комбинационной таблицыраспределения пациентов в зависимости от подгруппы тяжести и летальногоисхода было подтверждено, что погибали в остром периоде заболеванияпреимущественно пациенты, которые согласно исходному баллу по шкалеNIHSS классифицировались в подгруппу крайне тяжелого инсульта (χ2Пирсона=27,490, p<0,001, таб. 10).Изучение пациентов не только при их разделении на подгруппы взависимости от тяжести состояния, но и в зависимости от развития летальногоисхода в стационаре являлась важным, так как состояние выживших пациентовво всех подгруппах в динамике стабилизировалось или улучшалось, а уумерших прогрессивно ухудшалось, что было значимым искажающим88фактором при оценке как нейровизуализационных характеристик, так и висследовании показателей активности фактора Виллебранда в дальнейшихстатистических расчетах.Таблица 10 – Исходные клинические характеристики умерших и выживших востром периоде заболевания.Выжившие(n=29)Умершие(n=21)p61,0 [95% ДИ57,6–64,5];СКО 9,262,4 [95% ДИ55,9–69,0];СКО 13,80,701117 (58,6%)14 (66,7%)0,5632NIHSS (1-3 сутки), балл8 [МКР 6–13]21 [МКР 18–37]<0,0013ШКГ (1-3 сутки), балл15 [МКР 14–15]ПодгруппаВозраст, летПол (мужской), %10 [МКР 6–14] <0,0013Систолическое АД (1-3 сутки), мм 160 [МКР 140–рт.
ст.190]170 [МКР 160–180]0,5583Диастолическое АД (13-15 сутки),мм рт. ст.90 [МКР 83–100]100 [МКР 90–105]0,4693Пациентов в подгруппе инсультасредней степени тяжести, процентв подгруппе15 (100,0%)0 (0,0%)<0,0012Пациентов в подгруппе тяжелогоинсульта, процент в подгруппе11 (73,3%)4 (26,7%)<0,0012Пациентов в подгруппе крайнетяжелого инсульта, процент вподгруппе3 (15,0%)17 (85,0%)<0,0012t-тест для независимых выборок.критерий χ2 Пирсона.3U-тест Манна-Уитни.12893.2 Особенности внутримозговых гематом пациентов в остромпериоде заболеванияПомимо клинической картины заболевания для комплексной оценкисостояния больных геморрагическим инсультом во время нахождения встационаре в остром периоде заболевания крайне важной была интерпретациярезультатов нейровизуализационных исследований как при поступлении, так ив динамике.
Обобщенные результаты компьютерной томографии в основнойгруппе представлены в таб. 7.Былипроанализированывзаимосвязилокализациигематомысклинической картиной и исходами заболевания. Все гематомы были условноразделены на поверхностные (n=20) и расположенные в глубинных отделахбольшихполушарий(n=30).Поверхностнорасположенныегематомывстречались у более пожилых пациентов (средний возраст 67,0 лет [95% ДИ61,0-72,9]), глубинные гематомы – у более молодых (средний возраст 57,9 лет[95% ДИ 54,7-61,1], t=2,802, p=0,009). Поверхностные гематомы в сравнении сглубинными имели больший объем при поступлении (медиана 35,0 мл [МКР20,8-51,5] и 12,5 мл [МКР 9,0-26,3] соответственно, U=148,0 p=0,003), но скакими-либо иными показателями или исходами заболевания напрямуювзаимосвязаны не были. При разделении больных по расположению гематомына подгруппы правополушарной (n=22) и левополушарной (n=28) локализациидостоверных различий в каких-либо показателях выявлено не было.Объем внутримозгового кровоизлияния при поступлении в стационар –один из важнейших нейровизуализационных критериев, требующихся дляоценки состояния больных.
Он коррелировал с тяжестью неврологическойсимптоматики по шкале NIHSS (rs=0,594, p<0,001) и степенью угнетениясознания по шкале комы Глазго (rs=-0,493, p<0,001) при поступлении, а также сбалльной оценкой исхода заболевания в остром периоде по модифицированнойшкале Рэнкин (rs=0,337, p=0,017). В дальнейшем увеличение объема гематомынаблюдалось в 17 случаях (у 34% пациентов) и происходило преимущественнов первые сутки заболевания. Важным следствием объемного эффекта гематомы90является смещение срединных структур головного мозга.
При поступлении в 27случаях имелось смещение срединных структур (у 46% пациентов), при этомвыраженное (>5 мм) смещение отмечалось в 13 случаях (у 26% пациентов).Исходный объем гематомы коррелировал со степенью выраженности данногоосложнения (rs=0,498, p<0,001). У больных, у которых впоследствиинаблюдалось увеличение объема внутримозгового кровоизлияния, исходнаястепень смещения срединных структур была выше в сравнении с больными, укоторых объем гематомы оставался прежним (медиана 0,0 мм [МКР 0,0-3,0] и6,0 мм [МКР 0,0-8,0] соответственно, U=157,0, p=0,006). Кроме того, степеньсмещения срединных структур достоверно коррелировала с балльнымиоценками по шкале NIHSS (rs=0,614, p<0,001) и шкале комы Глазго (rs=-0,581,p<0,001) при поступлении, исходом заболевания в остром периоде помодифицированной шкале Рэнкин (rs=0,552, p<0,001).
Наличие перифокальногоотека при поступлении определялось в 41 случае (у 82% пациентов). Еговыраженностьприпоступлениикоррелироваласисходнымобъемомвнутримозгового кровоизлияния (rs=0,432, p=0,003) и со степенью угнетениясознания по шкале комы Глазго (rs=-0,341, p=0,023). Также во времянахождения пациентов в стационаре течение заболевания осложнилосьпрорывом крови в желудочковую систему в 27 случаях (у 54% пациентов). Этидваосложнения,какиувеличениеобъемагематомы,возникалипреимущественно в первые сутки заболевания как на догоспитальном этапе, таки во время нахождения в реанимационном отделении, поэтому при проведениидальнейших статистических расчетов пациенты классифицировались припомощи дихотомического деления в зависимости от наличия того или иногоосложнения вне зависимости от времени его возникновения.Были проанализированы особенности нейровизуализационной картинызаболевания в подгруппах пациентов при трихотомическом разделении взависимости от степени тяжести инсульта (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
