Диссертация (1174258), страница 15
Текст из файла (страница 15)
9),но к выписке у выживших цифры артериального давления приближались кцелевым (Z=2,810, p=0,005 и Z=2,647, p=0,008 при сравнении цифрсистолического и диастолического давления при поступлении с состоянием на13-15суткисоответственно).Статистическидостоверныхразличийартериального давления при попарном сравнении с группой средней степенивыраженности неврологической симптоматики на 1-3, 6-8 или 13-15 суткивыявлено не было.
У всех пациентов подгруппы тяжелого инсульта отмечаласьвыраженная менингеальная симптоматика, регрессировавшая у выживших кмоменту выписки. У пациентов, находившихся на момент осмотра в коме,оценка менингеальной симптоматики была ограниченной в связи с диффузнымснижением мышечного тонуса, выявлялся умеренно выраженный скуловойсимптом Бехтерева.Клиническаякартинапораженияправогобольшогополушарияотмечалась в 7 случаях, левого – в 8 случаях.
У всех больных отмечалисьвыраженные изменения при оценке функций черепных нервов. Гомонимнаягемианопсия выявлялась в 3 случаях, причем у 2 больных выпадение полейзрения у пациентов было полным. У выживших к концу госпитализациипациентовуменьшениязрительныхнарушенийненаблюдалось.Припоступлении у 8 пациентов отмечался корковый парез взора. У выживших востром периоде заболевания к концу госпитализации в трех случаяхсохранялось частичное ограничение горизонтальных движений глазных яблок всторону, противоположную очагу. Все пациенты при поступлении имели81поражение VII и XII черепных нервов по центральному типу, в 8 случаяхвыраженность нарушений функции лицевого нерва не уменьшалась и примимических движениях. Из 11 выживших пациентов лишь у одного больноговыраженность поражения лицевого нерва по центральному типу уменьшилась кмоменту выписки. У пациентов, которые впоследствии умерли, значительномуугнетению сознания предшествовали бульбарные нарушения в виде дисфагии,потребовавшие постановки назогастрального зонда с целью предотвращенияаспирационных осложнений при кормлении.
Дизартрия наблюдалась у 11пациентов, в 4 случаях выраженность дизартрии являлась выраженнымбарьером к общению с пациентом. Согласно принципам оценки состояния пошкале NIHSS, больные, на момент осмотра находившиеся в сопоре или коме,классифицировались как имеющие нарушения артикуляции.Все пациенты с тяжелой неврологической симптоматикой имелизначительные двигательные нарушения на контрлатеральной стороне.
Силаверхней конечности 4 балла отмечалась у одного пациента, 3 балла – у 2пациентов, 2 балла – у 2 пациентов, 1 балл – также у 2 пациентов, у остальныхотмечалась плегия. Сила нижней конечности 4 балла была выявлена у 2пациентов, 3 балла – у 3 пациентов, 2 балла – у одного пациента, 1 балл – у 2пациентов, у остальных отмечалась плегия. Достаточное уменьшение степенигемипареза и инвалидизации минимум на 1 балл по модифицированной шкалеРэнкин наступило лишь в 3 случаях. У всех пациентов данной подгруппыотмечалась выраженная анизорефлексия, выявлялись патологические рефлексына контрлатеральной стороне.
У пациентов, находившихся в коме на моментосмотра в динамике, рефлексы были торпидными, патологические рефлексы напораженной стороне выявлялись, но были вялыми. У 11 пациентов выявляласьгемигипестезия при поступлении, в 4 случаях она была значительновыраженной, в одном случае пациент не ощущал прикосновений кконтрлатеральным конечностям. Уменьшения чувствительных нарушений увыживших пациентов отмечено не было. Из 8 пациентов с левополушарнойсимптоматикой, в 6 случаях при поступлении отмечались афатические82нарушения.
В 3 случаях афазия была тотальной, в 2 случаях выявляласьтяжелая сенсомоторная афазия, речепродукция была представлена отдельнымикороткими словами, отмечался речевой эмбол. Один пациент, находившийся всопоре при поступлении в стационар, как и в случае с оценкой артикуляции,при определении наличия афазии согласно принципам оценки по шкале NIHSSбыл классифицирован как имеющий речевые нарушения.
При попарномсравнении выраженности очаговой симптоматики по шкале NIHSS в динамикев подгруппе на 1-3 сутки с 6-8 сутками, на 6-8 сутки с 13-15 сутками, а также на1-3 сутки с 13-15 сутками отмечалась тенденция к улучшению состояния(таб. 9), которая, однако, статистически значимой не являлась. Достоверноразличалась оценка по шкале NIHSS на 1-3 сутки при сравнении с больными всостоянии средней степени тяжести на уровне p<0,001 в силу того, что онаявлялась основой для классификации больных на подгруппы.
Эти различия,однако, оставались достоверными на всех последующих этапах наблюдения(U=9,000, p<0,001 при сравнении на 6-8 сутки и U=18,000, p<0,001 присравнении на 13-15 сутки). Медианная оценка по модифицированной шкалеРэнкин в остром периоде заболевания составила 5 баллов [МКР 5–6], лишь троепациентов в данной подгруппе были способны к перемещению в пределахквартиры и частичному обеспечению своих базовых ежедневных потребностей,что в первую очередь было обусловлено выраженными двигательныминарушениями. Исходы заболевания в остром периоде были достоверно болеенеблагоприятными при сравнении с подгруппой больных с неврологическойсимптоматикой средней степени выраженности (U=4,500, p<0,001).3.1.3 Характеристика пациентов с крайне тяжелым инсультомПациенты,поступившиескрайнетяжелойневрологическойсимптоматикой (n=20), в 15 случаях были госпитализированы в течение 3 часовс момента появления симптомов, в одном случае – в период 6-12 часов с началазаболевания.
4 пациента были обнаружены родственниками и доставлены встационар не позднее 24 часов с момента, когда пациенты были относительно83здоровы. Из случаев, когда было возможным точно зафиксировать времявозникновения симптомов, в утренне-дневной период (9-14 часов) произошло 3случая инсульта, а большая часть случаев происходила ночью или раннимутром (0-8 часов, 7 случаев), либо в вечернее время (с 17 до 21 часа, 5 случаев).В данной подгруппе пациентов в остром периоде заболевания выжили лишь 3пациента (15% больных).
Средний возраст в подгруппе составил 62,4 года [95%ДИ 56,3-68,4], из пациентов 14 человек (70,0%) были мужского пола (таб. 9).Лишь два пациента при поступлении находились в ясном сознании, востальных случаях отмечалось угнетение сознания до умеренного илиглубокого оглушения (8 пациентов), сопора (1 пациент) и комы различнойстепени (9 пациентов).
Достоверно различалась степень угнетения сознания припоступлении при сравнении трех подгрупп (χ2=24,082, p<0,001, таб. 9), а такжепри попарном сравнении с подгруппами симптоматики средней (U=25,000,p<0,001) и тяжелой (U=50,000, p=0,001) степени выраженности. Один пациент,находившийся в ясном сознании при поступлении и демонстрировавшийположительнуюдинамикусостояния,погибвследствиемассивнойтромбоэмболии легочной артерии во время стационарного лечения, у второгопациента, имевшего оценку по шкале комы Глазго 15 баллов при поступлении,возникло постепенное угнетение сознания к концу первой недели доумеренного оглушения, а впоследствии до комы 2 степени с последующимлетальным исходом на 10 сутки госпитализации.
У трех пациентов, припоступлении находившихся в умеренном оглушении, впоследствии наступиластабилизация состояния к концу второй недели стационарного лечения, и онибыли впоследствии выписаны в ясном сознании. Все остальные пациентыклинически демонстрировали отрицательную динамику уровня сознания. Из 20пациентов к концу первой недели выжило 9 пациентов, к концу второй – 3пациента. Статистически значимой динамики уровня сознания при сравнениисостояния на всех этапах наблюдения у пациентов данной подгруппы выявленоне было, при этом, однако, следует отметить, что выживали преимущественнопациенты с незначительными изменениями сознания.
Различия при сравнении84уровня сознания на 1-3 и 6-8 сутки во всех трех подгруппах были статистическидостоверными (χ2=24,082, p<0,001 и χ2=14,378, p<0,001 соответственно, таб. 9).При попарном сравнении в первой временной точке значимыми были различияс подгруппами средней (U=25,000, p<0,001) и тяжелой (U=50,000, p=0,001)степени выраженности, при этом при сравнении на 6-8 сутки с подгруппойинсульта средней степени тяжести различия были также значимыми (U=15,000,p=0,001), однако, статистически достоверных различий при сравнении сподгруппой тяжелого инсульта получено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
