Диссертация (1174258), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Динамика клинических показателей в трехподгруппах в остром периоде инсульта представлена в таб. 9.75Таблица 9 – Динамика клинических показателей в остром периодегеморрагического инсульта при трихотомическом делении на подгруппы взависимости от тяжести состояния.Средняя(n=15)Тяжелая(n=15)Крайнетяжелая(n=20)p62,5 [95% ДИ56,3–68,6];СКО 11,159,7 [95% ДИ54,4–65,1];СКО 9,762,4 [95% ДИ56,3–68,4];СКО 12,60,7491Пол (мужской), %8 (53,3%)9 (60,0%)14 (70,0%)0,5992NIHSS (1-3 сутки),балл6 [МКР 5–8]13 [МКР 10–14]26 [МКР 20–37]<0,0012NIHSS (6-8 сутки),балл5 [МКР 3–6]11 [МКР 10–13]20 [МКР 18–31]<0,0012NIHSS (13-15сутки), балл4 [МКР 2–7]10 [МКР 6–13]22 [МКР 19–23]3<0,0012ШКГ (1-3 сутки),балл15 [МКР 15–15]14 [МКР 14–15]11 [МКР 5–14] <0,0012ШКГ (6-8 сутки),балл15415 [МКР 13–15]14 [МКР 7–15]0,0012ШКГ (13-15 сутки),балл15415 [МКР 15–15]1540,1362САД (1-3 сутки), ммрт. ст.160 [МКР140–190]170 [МКР140–180]163 [МКР160–188]0,8952САД (6-8 сутки), ммрт.
ст.140 [МКР130–150]140 [МКР140–141]150 [МКР135–170]0,3762САД (13-15 сутки),мм рт. ст.140 [МКР128–140]140 [МКР128–145]140 [МКР135–143]30,9122ДАД (1-3 сутки),мм рт. ст.90 [МКР 85–100]90 [МКР 80–120]100 [МКР 90–100]0,8752ДАД (6-8 сутки),мм рт. ст.80 [МКР 80–90]90 [МКР 80–90]90 [МКР 80–100]0,7392ДАД (13-15 сутки),мм рт. ст.80 [МКР 80–90]85 [МКР 75–90]90 [МКР 85–90]20,6882МШР, балл4 [МКР 2–4]5 [МКР 5–6]6 [МКР 6–6]<0,0012Степень тяжестиинсультаВозраст, лет76Однофакторный дисперсионный анализ при сравнении трех подгрупп.Критерий Краскела-Уоллиса при сравнении трех подгрупп.3К моменту наблюдения на 13-15 сутки в подгруппе крайне тяжелогоинсульта выжило 3 пациента, значения квартилей экстраполировались припомощи расчета сгибов Тьюки.4Все пациенты указанной подгруппы находились в ясном сознании,оценка по шкале комы Глазго представляет собой константу.123.1.1 Характеристика пациентов с инсультом средней степенитяжестиБольные подгруппы с неврологической симптоматикой средней степенивыраженности (n=15) были доставлены в стационар в двух третях случаев втечение 3 часов от момента возникновения симптомов (n=10).
Из этих 10пациентов в 2 случаях симптоматика развилась без присутствия свидетелей,однако, больные были вскоре обнаружены родственниками и были быстродоставлены в стационар. Два пациента ждали самостоятельного регрессасимптомов и лишь в связи с сохранением симптоматики в течение несколькихчасов вызвали бригаду скорой медицинской помощи, в связи с чем они былидоставлены в стационар позднее, в промежуток от 3 до 6 часов с моментавозникновения симптомов. У трех пациентов геморрагический инсульт возникбез свидетелей, и эти пациенты были обнаружены не сразу, в связи с чем онибыли доставлены в стационар с задержкой, но не позднее 24 часов от времени,когда их в последний раз видели относительно здоровыми.
В большинствеслучаев с достоверно известным временем начала заболевания симптомывозникли в утренне-дневное время, в промежуток 9-14 часов (n=8), в двухслучаях симптоматика возникла в вечернее и ночное время. Все пациентыданной подгруппы выжили в остром периоде заболевания.
Средний возраст вподгруппе составил 62,5 года [95% ДИ 56,3-68,6], из пациентов 8 человек(53,3%) были мужского пола.При поступлении в стационар большинство больных (n=13) находилось вясном сознании, два пациента находились в умеренном оглушении (в обоихслучаях оценка по шкале комы Глазго составила 13 баллов). В дальнейшем77угнетение сознания у всех больных регрессировало, и на 6-8 и 13-15 сутки всебольные подгруппы находились в ясном сознании. Артериальное давление упациентов при поступлении было повышенным (таб. 9), но к окончаниюстационарного лечения у всех больных были достигнуты целевые цифрыартериального давления менее 140/90 мм рт. ст.
(Z=4,298, p<0,001 и Z=2,387,p=0,017 при сравнении цифр систолического и диастолического артериальногодавления при поступлении с цифрами на 13-15 сутки соответственно). В 9случаях у больных при поступлении выявлялась менингеальная симптоматика,которая постепенно регрессировала к моменту выписки во всех случаях.У 8 пациентов отмечалась правополушарная очаговая симптоматика, у 7пациентов – левополушарная.
При оценке функций черепных нервов у двоихпациентов выявлялась гомонимная гемианопсия (у одного пациента отмечалосьполное выпадение полейзрения, у второго пациента– частичное),сохранявшаяся к моменту выписки. В двух случаях при оценке горизонтальныхдвижений глазных яблок выявлялась установка взора в сторону очага,сопровождавшаяся корковым парезом взора в противоположную сторону. Водном случае частичный корковый парез взора сохранялся при выписке. В 14случаях отмечалось поражение VII и XII черепных нервов по центральномутипу, при этом в 5 случаях выраженность прозопареза не уменьшалась примимических движениях.
В двух случаях отмечался практически полный регресспрозопареза к моменту выписки. Умеренные нарушения артикуляции быливыявлены у 10 пациентов и в той или иной степени сохранялись и к моментувыписки. У 11 пациентов отмечались двигательные нарушения на стороне,противоположной очагу геморрагического инсульта. У 6 больных мышечнаясила пораженной верхней конечности составляла 4 балла, у 2 больных – 3балла, у одного пациента – 2 балла, в двух случаях отмечалась плегия.Движения нижней конечности также страдали: в 6 случаях мышечная силасоставила 4 балла, в 3 случаях – 3 балла, в одном случае – 2 балла, в одномслучае – 1 балл.
У четырех пациентов значимой положительной динамики силыв конечностях не выявлялось, в остальных случаях отмечалась тенденция к78увеличению силы в пораженной руке и ноге. У больных с двигательныминарушениями во всех случаях отмечались изменения в рефлекторной сфере ввиде анизорефлексии, появления патологических рефлексов на стороне,противоположной очагу (рефлекс Бабинского или исчезновение нормальногоподошвенного рефлекса).
У трех пациентов отмечались чувствительныенарушения на стороне, противоположной очагу, в виде умеренного сниженияболевой и температурной чувствительности, которые сохранялись к моментувыписки. Из 7 пациентов с локализацией поражения в левом полушарии, 5имели афатические нарушения, при этом у двух пациентов была тяжелаясенсомоторная афазия, в силу которой они не могли вступать в продуктивныйречевой контакт. В трех случаях выраженность афазии к моменту выпискизначительно уменьшилась, но ни у одного из пациентов, имевших речевыенарушения при поступлении, не наступило полного регресса данного симптома.В подгруппе при сравнении выраженности очаговой симптоматики пошкале NIHSS на 1-3 сутки с 6-8 сутками наблюдалась статистическидостоверная положительная динамика (Z=2,537, p=0,011).
В дальнейшемположительная динамика при сравнении состояния на 6-8 сутки с 13-15сутками сохранялась на уровне тенденции. Наиболее выраженная динамикабыла выявлена при сравнении балльной оценки по NIHSS при поступлении ипри осмотре на 13-15 сутки (медиана 6 баллов [МКР 5-8] и 4 балла [МКР 2-7]соответственно, Z=2,774, p=0,006, таб. 9). Несмотря на относительно малыйбалл по шкале NIHSS и умеренно положительную динамику неврологическогостатуса, в данной подгруппе при выписке отмечалась выраженная степеньинвалидизации, медианная оценка по модифицированной шкале Рэнкинсоставила 4 балла [МКР 2-4], что в первую очередь было обусловленозначительнымснижениемсамостоятельноговыраженныммобильностиобслуживания,снижениемамотивацииитакженевозможностьюречевымипациентовкполностьюнарушениямиивертикализации,вособенности, в случаях поражения правого большого полушария.793.1.2 Характеристика пациентов с тяжелым инсультомУ пациентов с тяжелой неврологической симптоматикой (n=15) в 13случаях госпитализация произошла не позднее трех часов с моментавозникновения геморрагического инсульта, в двух случаях инсульт возник вотсутствие родственников, и больные были доставлены с задержкой, но непозднее 24 часов с момента предполагаемого времени начала заболевания.
Убольных с достоверно известным временем начала заболевания в 5 случаяхинсульт произошел в утренне-дневное время (9-14 часов), у трех пациентов – ввечернее время (период с 17 до 21 часа), еще у одного пациента симптоматикавозникла ночью в 2 часа. В данной подгруппе 4 пациента (26,7%) скончались востром периоде заболевания во время пребывания в стационаре. Среднийвозраст в подгруппе составил 59,7 года [95% ДИ 54,4-65,1], из пациентов 9человек (60,0%) были мужского пола. Распределение по полу и возрасту вподгруппе не отличалось от подгруппы инсульта средней степени тяжести(таб.
9).При поступлении в ясном сознании находилось 6 пациентов. 8 больныхнаходились в состоянии умеренного оглушения (оценка по шкале комы Глазгоколебалась в пределах 13-14 баллов), один пациент находился в сопоре. Присравнении с подгруппой инсульта средней степени тяжести уровень сознанияпри поступлении у пациентов данной подгруппы был достоверно ниже(U=65,000, p=0,05). В дальнейшем статистическая значимость различий междуподгруппами утрачивалась как за счет гибели пациентов с сохраняющимсяугнетением сознания, так и за счет стабилизации состояния выживших.
Из 6пациентов, находившихся в ясном сознании при поступлении, в 5 случаяхсознание оставалось ясным до момента выписки. В одном случае отмечалосьпостепенное угнетение сознания до глубокого оглушения к концу первойнедели заболевания и до комы 2 степени к концу второй недели. Из 8 пациентовс умеренным оглушением при поступлении, у 5 пациентов наступилоулучшение, и они были выписаны из стационара в ясном сознании, у одногопациента наступила стабилизация состояния, но выраженная сонливость80сохранялась и к моменту выписки.
У двух пациентов, поступавших в состоянииоглушения, наступило постепенное угнетение сознания до уровня комы 2степени к разным срокам заболевания. У пациента, поступившего в сопоре,угнетение сознания до уровня комы 2 степени возникло относительно быстро, втечение первых суток. Во всех случаях выраженного угнетения сознанияпотребовалось проведение искусственной вентиляции легких, однако, все этипациенты погибли (n=4). Артериальное давление у пациентов с тяжелойневрологической симптоматикой при поступлении было повышенным (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
