Диссертация (1174258), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Критерияминевключения в обеих группах были: предшествующие инсульты в анамнезе илипо данным КТ, инфаркт миокарда (острый и в анамнезе), гемодинамическизначимые стенозы магистральных артерий головы, декомпенсированныйсахарныйдиабет,онкологическиеигематологическиезаболеванияснарушением гемостаза, соматические заболевания в терминальной стадии, атакже беременность. Кроме того, критериями невключения в основной группеявлялись внутримозговое кровоизлияние вследствие разрыва артериальнойаневризмы или артериовенозной мальформации, субарахноидальное иливнутрижелудочковое кровоизлияние без внутримозговой гематомы.Также пациенты группы сравнения имели низкую приверженностьназначенной антигипертензивной терапии. В связи с тем, что имеющиеся56опросники оценки приверженности лечению (Morisky-Green, Hill-Bone) непоказали должной эффективности в определении пациентов с низкойприверженностью лечению при артериальной гипертензии [123], а также всвязи с необходимостью оценить влияние длительно сохраняющегосяповышенного артериального давления на показатели активности фактораВиллебранда, в качестве критерия низкой приверженности лечению в группесравнения было выбрано отсутствие регулярного ежедневного приема любыхантигипертензивныхпрепаратоввтечениемесяцадовключениявисследование, которое выявлялось при личной беседе с пациентом.2.3 Методы исследованияВ основной группе после подписания бланка информированного согласияи оценки соответствия пациента критериям отбора проводилось динамическоенаблюдение за состоянием как в остром, так и в отдаленном периодахзаболевания (таб.
1). В остром периоде наблюдение проводилось на 1-3, 6-8 и13-15 сутки заболевания, в отдаленном – однократно на сроке 10-12 месяцев отвозникновения геморрагического инсульта. В карте пациента фиксировалсяпол, возраст пациента, записывались имеющиеся сопутствующие заболевания,обстоятельстваивремявозникновениягеморрагическогоинсульта.Производился осмотр пациента по органам и системам по общепринятымправилам.
Для оценки неврологического статуса использовалась шкалаинсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) [42], уровень сознанияпациентов определялся при помощи шкалы шомы Глазго (ШКГ) [225], исходзаболевания определялся с применением шкалы Рэнкин в модификации Warlow(МШР) [248] в переводе на русский язык, представленном в клиническихрекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака увзрослых», утвержденных Министерством здравоохранения РФ в 2012 г., кодКР171.В соответствии с федеральными стандартами оказания медицинскойпомощи всем пациентам для верификации диагноза геморрагического инсульта57при поступлении в стационар проводилась компьютерная томография (таб.
2).Длянастоящегоопределяласьисследованиялокализацияоценивалисьгематомы,объемисходныеизображения,внутримозговойгематомырассчитывался в миллилитрах по формуле, разработанной Kwak [126], котораяявляется упрощенной формулой для расчета объема эллипсоида, однако,активноиспользуетсявклиническойпрактикевсилувысокойвоспроизводимости результатов и значительной приближенности результатов кистинному объему гематомы (1):V A B C,2(1)где A – максимальный диаметр гематомы на аксиальном срезе, см;B – диаметр, перпендикулярный A на аксиальном срезе, см;C – число аксиальных срезов с гематомой, умноженное на толщину среза,или краниокаудальный диаметр гематомы, см.Кроме того, на каждой томограмме оценивались: распространение кровив желудочковую систему, средняя ширина перифокального отека в мм,смещение срединных структур в мм. При проведении КТ головного мозга вдинамике также дополнительно фиксировалось наличие увеличения объемавнутримозговой гематомы более чем на 1/3 от исходного или ≥12,5 мл вабсолютномотношении.Такжепациентамдляопределенияпричиныкровоизлияния проводилась контрастная КТ-ангиография, по результатамкоторой в соответствии с критериями отбора пациентов исключались пациентыс любыми иными визуализированными причинами геморрагического инсульта(артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации).Всем пациентам выполнялись в динамике стандартные лабораторныеметоды исследования, в том числе, клинический анализ крови, результатыкоторого также заносились в карты пациентов.
При проведении клиническогоанализакровидополнительноопределялисьабсолютноесодержаниетромбоцитов в крови, средний объем тромбоцитов, относительная ширинараспределения тромбоцитов по объёму и тромбокрит.58Таблица 1 – Схема исследования в основной группе и группе сравнения.Точка наблюденияОсновная группа (n=50)1234Группасравнения(n=30)1-36-8 13-15 10-12Однократносутки сутки сутки месяцевСрокОценка критериев отбора++Оценкадемографическиххарактеристик++Сборсведений+анамнестических++Оценка соматического статуса+++++Оценка по шкале NIHSS+++++Оценка по шкале комы Глазго+++++Оценка по модифицированнойшкале Рэнкин+++КТ головного мозга+КТ-ангиография+Клинический анализ крови+++РКА ФВ+++++РИАТ+++++++++Таблица 2 – Нейровизуализационные критерии оценки гематомы и еёосложнений.Изучаемый показательОбъём гематомы1-3сутки6-8сутки++Объём кисты10-12месяцев+Локализация гематомы/кисты++Наличие крови в желудочках++Перифокальный отёк++Смещение срединных структур+++59В соответствии со схемой исследования в каждой точке наблюдения упациентов выполнялся анализ показателей активности фактора Виллебранда.
Вкачестве референсных диапазонов были приняты значения, применяющиеся вНаучно-исследовательской лаборатории сосудистых заболеваний головногомозга (таб. 3). На этапе подготовки проб пациентам выполнялась пункциякубитальной вены стерильной одноразовой иглой, проводился отбор кровисамотеком в стерильные одноразовые полипропиленовые лабораторныепробирки с трёхзамещенным 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении9:1. В связи с риском активации тромбоцитов на преаналитическом этапелабораторных исследований отбор проб при помощи шприца или вакуумныхпробирок не применялся. Далее полученная кровь центрифугировалась прикомнатной температуре (18-25°С) до получения богатой тромбоцитами плазмыв течение 5 минут при 1000 оборотов в минуту. Кроме того, проводилосьполучение бедной тромбоцитами плазмы центрифугированием исследуемойплазмы в течение 15 минут при 3000 оборотов в минуту.Богатаяпроведениятромбоцитамиоценкиплазмастепенииспользоваласьдляристоцетин-индуцированнойдальнейшегоагрегациитромбоцитов по методу Born [35], расчета скорости агрегации по углу графиканарастания оптической плотности, а также определения размера агрегатов пометоду Габбасова [76] при помощи агрегометра Биола ЛА230-2 и программыAGGRWB (НПФ «Биола»).
Метод ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов основанна способностифактора Виллебранда вызыватьагглютинацию тромбоцитов пациента в присутствии антибиотика ристоцетина.Выбор данной методики был обусловлен возможностью не только оценитьспособность фактора Виллебранда к связыванию с интегрином тромбцитовαIIbβ3 [195], но и опосредованно определить выраженность активацииэндотелия, так как ристоцетин вызывает образование тромбоцитарныхагрегатов в том числе за счет взаимодействия с CD62E+ эндотелиальнымимикрочастицами [111]. Согласно инструкции производителя производиласькалибровка агрегометра по дистиллированной воде, далее в плоскодонную60силиконированную кювету помещалась магнитная мешалка, добавлялось 50мкл исследуемой плазмы, после чего кювета помещалась в измерительнуюячейкуагрегометра,предварительнонагретуюдотемпературы37°С.Исследуемый образец плазмы прогревался в течение 3 минут, проводиласьинициализация измерительной ячейки, включался режим перемешивания врежиме 800 оборотов в минуту, после чего начинался процесс регистрацииагрегатограмм.
Через 10 секунд после начала записи агрегатограммы в кюветувносился предварительно подготовленный при комнатной температуре 1,5%(15 мг/мл) раствор индуктора активации ристоцетина (НПО «Ренам») в объеме10 мкл. Регистрация агрегатограмм производилась в течение 5 минут, далеерассчитывалисьпоказателиристоцетин-индуцированнойагрегациитромбоцитов (степень и скорость агрегации, средний размер агрегатов),которые затем заносились в карту пациента.Беднаятромбоцитамиплазмаиспользоваласьдляопределенияристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда по Olson [166] припомощи агрегометра Биола ЛА230-2. Данная методика схожа с ристоцетининдуцированной агрегацией тромбоцитов, однако, в данном случае исследуетсявзаимодействие эндогенного фактора Виллебранда пациента с экзогеннымистандартизированнымитромбоцитамидоноров,чтопозволяетпомимоистинной активности фактора Виллебранда также оценить степень дисфункцииэндотелия [56].
По инструкции производителя (НПО «Ренам») из лиофильновысушеннойконтрольнойпулированнойстабилизированнойHEPES-цитратным буфером плазмы предварительно подготавливался раствор плазмыкалибратора, из лиофильно высушенных тромбоцитов готовилась суспензиястандартизированных тромбоцитов, также готовился 0,8% (8 мг/мл) растворристоцетина. Далее готовились серийные разведения исследуемой беднойтромбоцитами плазмы больного и плазмы-калибратора буферным раствором всоотношении 1:2, 1:4 и 1:8. В плоскодонные силиконированные кюветыпомещались магнитные мешалки и вносилось 200 мкл суспензии тромбоцитов,которая затем инкубировалась в термостате агрегометра при температуре 37°С61в течение 2 минут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
