Диссертация (1174258)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКОЛЬЦОВ ИВАН АЛЕКСЕЕВИЧДИНАМИКА ФАКТОРА ВИЛЛЕБРАНДА У БОЛЬНЫХС ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПОЛУШАРНОЙЛОКАЛИЗАЦИИ В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ14.01.11 Нервные болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент РАН, профессор,доктор медицинских наук М.Ю.
МартыновНаучный консультант:профессор,доктор медицинских наук А.Н. ЯсамановаМосква – 20202ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 4ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................... 141.1 Этиология геморрагического инсульта ...................................................... 141.2 Патофизиология геморрагического инсульта ............................................ 171.2.1 Формирование внутримозговой гематомы в острейшем периодезаболевания ........................................................................................................ 181.2.2 Механизмы вторичного повреждения вещества головного мозга ... 211.3 Роль фактора Виллебранда и системы гемостаза при геморрагическоминсульте..................................................................................................................
251.3.1 Структура, синтез и секреция ............................................................... 271.3.2 Регуляция активности и пути выведения ............................................ 311.3.3 Участие в тромбообразовании .............................................................. 351.3.4 Регуляция функций сосудистой стенки ............................................... 401.3.5 Регуляция воспаления............................................................................
451.3.6 Другие взаимодействия ......................................................................... 481.3.7 Фактор Виллебранда и цереброваскулярная патология .................... 49ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................ 542.1 Общие сведения ............................................................................................ 542.2 Критерии отбора пациентов ......................................................................... 552.3 Методы исследования................................................................................... 562.4 Характеристика больных..............................................................................
622.4.1 Основная группа..................................................................................... 632.4.2 Группа сравнения ................................................................................... 672.5 Статистический анализ .................................................................................
68ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ...................................................... 713.1 Особенности клинической картины геморрагического инсульта в остромпериоде заболевания ............................................................................................. 713.1.1 Характеристика пациентов с инсультом средней степени тяжести . 763.1.2 Характеристика пациентов с тяжелым инсультом ............................. 7933.1.3 Характеристика пациентов с крайне тяжелым инсультом ................ 823.1.4 Сравнение исходных характеристик умерших и выживших в остромпериоде заболевания .........................................................................................
873.2 Особенности внутримозговых гематом пациентов в остром периодезаболевания ............................................................................................................ 893.3 Анализ показателей активности фактора Виллебранда .......................... 1003.3.1 Анализ основной группы и группы сравнения ................................. 1003.3.2 Активность фактора Виллебранда в остром периодегеморрагического инсульта ............................................................................ 1053.3.3 Взаимосвязь показателей активности фактора Виллебранда снейровизуализационными характеристиками внутримозговых гематом . 1263.3.4 Активность фактора Виллебранда и результаты наблюдения забольными в отдаленном периоде заболевания ............................................ 1373.4 Клинические примеры ................................................................................ 145ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ........................................................
150ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 161ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................. 163СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................... 1644СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАДАртериальное давлениеВМФВВысокомолекулярный фактор ВиллебрандаГЭБГематоэнцефалический барьерДАДДиастолическое артериальное давлениеДИДоверительный интервалКТКомпьютерная томографияМКРМежквартильный размахМШРМодифицированная шкала РэнкинОРОтношение рисковОШОтношение шансовРИАТРистоцетин-индуцированная агрегациятромбоцитовРКАРистоцетин-кофакторная активностьСАДСистолическое артериальное давлениеСКОСреднеквадратическое отклонениеФВФактор ВиллебрандаФVIIIVIII фактор свертыванияцАМФЦиклический аденозинмонофосфатШКГШкала комы ГлазгоЭДЭндотелиальная дисфункцияADAMTS13Дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивамитромбоспондина-1, тип 13HEPES4-(2-гидроксиэтил)-1-пиперазинэтансульфоноваякислотаNIHSSШкала инсульта Национальных институтовздоровьяNOОксид азота(II)VEGFФактор роста эндотелия сосудов5ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияЦеребральный инсульт является одной из ведущих причин смертности иинвалидности в мире [57, 66, 229].
Согласно статистическому сборникуМинистерства здравоохранения за 2016 год, в Российской Федерации ежегоднорегистрируется более 400 тысяч новых случаев церебральных инсультов, изкоторых 73-76% составляют ишемические инсульты, а геморрагическиеинсульты (ГИ) – около около 15-16% [7]. В США из ежегодно регистрируемыхпочти 800 тысяч новых случаев инсультов геморрагический инсульт исубарахноидальное кровоизлияние составляют 10% и 3% соответственно [154].В странах Азии заболеваемость геморрагическим инсультом выше в 2 раза всравнении с США и западноевропейскими странами [100].
Несмотря на успехив изучении геморрагического инсульта, показатель летальности при этомзаболевании является наиболее высоким среди всех типов инсульта и можетсоставлять более 50% в течение первого года после заболевания в зависимостиот изучаемой группы [189].В патогенезе геморрагического инсульта помимо повреждения веществаголовного мозга за счет объемного эффекта кровоизлияния важную рольиграют разрушение покинувших сосудистое русло эритроцитов, приводящее кобразованию метгемоглобина, окисление железа (Fe2+ → Fe3+), оказывающеетоксическое воздействие на сосудистую стенку, усиливая дисфункциюэндотелия[256].Системноактивируются сосудисто-тромбоцитарныйикоагуляционный гемостаз, что может повышать вероятность развитиясосудистых осложнений.
В гематоме формируется тромбин, который являетсянейротоксичным [78]. Активация микроглии, нейровоспаление приводят кповышению проницаемости гемато-энцефалического барьера с возникновениемцитотоксического и вазогенного отека [224]. Кроме того, в перифокальной зонеможет формироваться область гипоперфузии [270].6На течение геморрагического инсульта также оказывает влияниевозникновение таких осложнений, как увеличение объема внутримозговогокровоизлиянияскомпрессиейжелудочков,распространениекровивжелудочковую систему, смещение срединных структур [158].
Увеличениеобъема внутримозгового кровоизлияния является независимым предикторомлетальности и неблагоприятного функционального исхода [50]. Выраженное(более чем на треть от исходного или ≥12,5 мл в абсолютном отношении)увеличение объема очага возникает более, чем в 20% случаев геморрагическогоинсульта [15]. Одним из главных факторов, ассоциированных с даннымосложнением, является высокое артериальное давление, и более агрессивноепроведение антигипертензивной терапии потенциально позволяет уменьшитьего риск [15]. Известно, что прорыв крови в желудочковую систему можетпроисходить примерно в половине случаев геморрагического инсульта иявляетсянеблагоприятнымпрогностическимфактором[91].Смещениесрединных структур часто является следствием формирования крупнойвнутримозговой гематомы. Выраженное (>5 мм) смещение срединных структурвозникает приблизительно в 44% случаев и является независимым предиктором28-дневной летальности при геморрагическом инсульте [68].
На клиническиеисходы геморрагического инсульта значимо влияет перифокальный отек,формирующийсяузначительнойчастипациентов:большинствоисследователей отмечают связь между его величиной и ухудшением состояниябольных, хотя при этом некоторые авторы связи между клиническимиисходами и перифокальным отеком не находят [17, 68, 269].Одним из ведущих факторов риска геморрагического инсульта являетсяартериальная гипертензия [163].
Известно, что при артериальной гипертензиинарушаетсянормальноефункционированиеэндотелия,формируетсяэндотелиальная дисфункция [38]. Важным компонентом плазмы крови и однимиз специфических маркеров эндотелиальной дисфункции является факторВиллебранда [240], мультимерный гликопротеин плазмы крови, напрямую иликосвенно участвующий в различных физиологических процессах. Он не только7является ключевым звеном в адгезии тромбоцитов к поврежденной сосудистойстенке, обеспечивая начальные этапы остановки кровотечения (в том числе, ипри геморрагическом инсульте), но и опосредованно участвует в процессахкоагуляционногогемостаза,регулируетсекрециюитранспортировкумножества соединений, модулирует течение воспаления и ангиогенеза [132].Его патофизиологическая значимость не ограничивается лишь нарушениямигемостаза, выявляемыми при различных подтипах болезни Виллебранда [241]или тромботической тромбоцитопенической пурпуре [153].
Так как секрецияфактора Виллебранда в значительной степени обеспечивается эндотелиоцитамиза счет экзоцитоза телец Вейбеля-Паладе, то при эндотелиальной дисфункциинаблюдается повышение его активности, поэтому измерение активностифактора Виллебранда может использоваться для оценки степени выраженностиэндотелиальной дисфункции [6, 56, 194].Степень разработанности темы исследованияИзменение активности фактора Виллебранда может меняться не толькопри болезнях системы крови, даже ее физиологические колебания в пределахнижних или верхних границ нормы могут влиять на риски тромбозов,кровотечений и иных осложнений при целом спектре различных заболеваний[196].Приоднократномизмеренииэтивзаимосвязиизучалисьпригеморрагическом инсульте [2, 5, 16, 23, 110, 138, 243, 251, 277],субарахноидальномисследователикровоизлиянииприоднократном[32,97,анализе147].Вчастности,регистрировалиодниповышениеактивности фактора Виллебранда в остром периоде геморрагического инсульта[23, 138], однако, другие исследователи в своих работах указывали навозможнуюсвязьнизкойегоактивностисрискомвозникновениягеморрагического инсульта [110].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
