Диссертация (1174256), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В этотпериодначинается формирование слоя клеток теки.Многослойные(4-6-слойные)бесполостныефолликулы(вторичныепреантральные) увеличиваются в размерах более чем в два раза (22010,8 мкм),размер ооцита достигает 83,92,9 мкм.Вторичные фолликулы характеризуются началом формирования полости,развивающейся или развитой оболочкой фолликула – текой, разделяющейся нанаружную и внутренюю, обильно васкуляризованую.В фолликулах, в которых полость занимает более половины его объема,рост ооцита замедляется.
Вторичные фолликулы с развитой полостью –многослойные полостные, антральные.Преовуляторные фолликулы в процессе работы не были обнаружены (всеоперативные вмешательства выполняли в фолликулярную фазу менструальногоцикла). Однако у большинства пациенток были выявлены желтые тела, белыетела и фиброзные тела (см. гл. 3)Третичный фолликул – зрелый фолликул, ооцит которого возобновляетпроцесс мейоза. В зрелой яйцеклетке исчезает ядерная оболочка (зародышевыйпузырек), формируется метафазa - I с выделением первого полярного тельца.Преовуляторные фолликулы по морфологии сходны с антральными, однакохарактеризуются еще большей скоростью роста. Ооцит расположен на одной изсторон полости фолликула, в яйценосном бугорке, окруженнесколькимислоями клеток гранулезы, которые после овуляции формируют кумулюс ооцита[7].В ходе работы проведена оценка состояния ОР у всех пациенток посреднему диаметру первичных однослойных фолликулов (при нормальном ОРсредний диаметр ПвФ менее 62мкм n=18; при сниженном ОР средний диаметрПвФ более 62мкм n=71); изучена связь количества ПФ с возрастом; проведено37сравнениесреднегодиаметрапервичныходнослойныхфолликуловупациенток, перенесших операции на яичниках, тубэктомии; подсчитаноколичествопримордиальных,первичныходнослойныхидвухслойныхфолликулов, а также средний диаметр примордиальных, первичных одно-,двух- и трехслойных фолликулов.После объективной оценки морфо-функционального состояния яичниковбыла окончательно установлена ценность каждого метода определения ОР.Проведен анализ объема яичников и концентрации АМГ в сыворотке крови;сопоставлены УЗИ-параметры и уровень АМГ с количеством фолликуловразных стадий развития на срезах биоптатов яичников.На втором этапе определены прогностические критерии наступлениябеременности у пациенток с бесплодием.Выявлена частота наступления беременности при оценке состояния ОР поУЗ – параметрам, по уровню АМГ в сыворотке крови, по среднему диаметрупервичных однослойных фолликулов; определено оптимальное пороговоезначение среднего диаметра первичных однослойных фолликулов, при которомнаступает беременность.Подсчитано число и проведена оценка качества фолликулов всех стадийразвития у пациенток с наступившей (n=22) и не наступившей беременностью(n=28) в течение года после проведенной лапароскопии.Выявлены категории пациенток, которым для достижения беременностипоказано использование донорских ооцитов в рамках программы ЭКО.2.3.
Методы статистической обработки данныхДля статистической обработки результатов исследования использованыследующие программные пакеты: Microsoft Excel и IBM SPSS Statistics 23.0.Количественные показатели представлены в виде среднего ± стандартноеотклонение (Mean – среднее, SD – стандартное отклонение). Качественныепоказатели представлены в виде частоты и доли (%). Для оценки меры связимежду парами количественных показателей использовали коэффициент38ранговой корреляции Спирмена.
Критический уровень значимости для всехкритериев и тестов принят равным 5%, т.е. нулевую гипотезу отвергали прир<0,05. Если не указано иное, использованы двухсторонние вариантыстатистических критериев.Для сравнения уровня количественных показателей по группам ОР,наступлению беременности использован одномерный дисперсионный анализ(общая линейная модель) с последующим апостериорным анализом методаминаименьшей значимой разницы, по Шеффе, Бонферрони. Для сравнениячастоты наступления беременности по группам и факторам риска использованкритерий χ-квадрат или точный критерий Фишера (при ожидаемом числе хотябы в одной ячейке таблицы сопряженности меньше 5).Для оценки предсказательной ценности различных количественных икачественных факторов в плане наступления беременности использован методбинарной логистической регрессии с последовательным включением значимыхфакторов предсказания по Вальду.
Качество подобранной регрессионноймодели оценивали при помощи ROC-анализа (Receiver Operating Characteristicanalysis). Принципом ROC-анализа является сопоставление чувствительности испецифичности для данной регрессионной модели. ROC-кривые представляютсобой график зависимости истинно положительных от ложно положительныхрешений, принимаемых наблюдателем при оценке результатов тестов. В нашемисследовании мы руководствовались тем, что чувствительность – это доляположительныхрезультатовтестасредипациентокснаступившейбеременностью, специфичность – доля отрицательных тестов среди пациенток,укоторыхбеременностьненаступила.ПрианализеROC-кривыхпридерживаются следующего принципа: чем ближе к левому верхнему углукоординатной сетки расположена кривая (т.е.
чем больше площадь под ROCкривой), тем выше информативность исследуемого признака. Если криваяприлежит к диагонали (или совпадает), то информативность признаканичтожна.39Глава 3. Оценка состояния овариального резерва в современной практикеи выявление прогностических критериев наступления беременности(собственные результаты)Согласно поставленным цели и задачами на I этапе работы проведенаоценка состояния ОР на основании показателей и методов, описанных во 2главе.Какбылоуказаноранее,всегообследовано:37пациентоксдоброкачественными образованиями яичников (23 – с эндометриоиднымобразованием, 10 – с серозной цистаденомой, 2 – с муцинозной цистаденомой,2 – со зрелой тератомой); 50 с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (25с хроническим сальпингоофоритом, 25 – с генитальным эндометриозом); 2 слимфогранулематозом.ОР оценивали на 2-3 день менструального цикла в дооперационномпериоде с помощью трансвагинального ультразвукового исследования вдвухмерном режиме и определения уровня АМГ в сыворотке крови, проводилигистологическое исследование биоптатов яичников, полученных во времялапароскопии.3.1.
Сравнительная оценка современных методов исследования ОРСогласно литературным данным показателей нормального и сниженногоОР, все пациентки были разделены на две группы по УЗ-параметрам: А) cнормальным ОР (n=38): объем яичника более 8см3, КАФ более 5 в каждомяичнике; Б) cо сниженным ОР (n=51): объем яичника менее или равен 8см3,КАФ менее или равно 5 в каждом яичнике (табл.3.1):40Таблица 3.1Состояние ОР пациенток по УЗ - параметрамПараметрыПравый V (cм3)яичникЛевыйяичникНормальный ОРСниженный ОР(n=38)(n=51)13,82±6,606,88±5,11КАФ8,94±3,422±2,83V (cм3)15,59±13,907,30±5,22КАФ7,19±3,043,5±0,71Из данных табл.
3.1 следует, что 42,70% пациенток имели нормальный ОР,57,30% имели сниженный ОР.Проведена оценка УЗ-параметров всех обследованных пациенток: сдоброкачественными образованиями яичников; с трубно-перитонеальнымфактором бесплодия; с лимфогранулематозом. Данные приведены в таблице 3.2Таблица 3.2Гинекологические заболевания и УЗ-параметры обследованных пациентокдо лапароскопииГинекологическиезаболеванияПравый яичникЛевый яичникV (см3)КАФV(см3)КАФ17,58±8,078,33±4,3227,36±16,807,00±2,768,26±5,297,25±4,437,16±3,795,00±2,2016,62±8,499,75±2,6313,21±9,2210±2,836,7±2,93,5±1,55,64±1,572,5±1,5Доброкачественныеобразования яичников(n=37)Хроническийсальпингоофорит (n=25)Малые формыэндометриоза (n=25)Лимфогранулематоз (n=2)Полученные показатели свидетельствуют о сниженном ОР у 15 (60%)пациенток с хроническим сальпингоофоритом; у 2 (100%), перенесших41химиотерапию по поводу лимфогранулематоза и у 10 (27%) пациенток сэндометриоидными образованиями яичников.Далее было выяснено, как изменяются УЗ-параметры с возрастом спомощью регрессионного анализа (который исследует вид зависимости одногопризнака от другого с целью прогнозирования значения одного признака позначению другого) (график 1):График 1.
Количество антральных фолликулов по данным УЗИ и возрастпациенток, подвергшихся биопсии яичникаСреднее значение КАФ в возрасте старше 35 лет составило 6 ± 2,8 дляправого яичника, 5 ± 2 для левого яичника.В процессе работы установлено, что при увеличении возраста достоверноснижается КАФ в яичниках: для правого яичника р=0,026, для левого яичникар=0,036.При сопоставлении объемов яичников с возрастом, мы получилиследующие данные (график 2.):42График 2. Объем яичников по данным УЗИ и возраст пациенток,подвергшихся биопсии яичникаСредний объем яичников в возрасте старше 35 лет составил 7,3±3,8см3 дляправого яичника, 9,5 ± 6,4см3 – для левого яичника.Полученные данные свидетельствуют о том, что с увеличением возрастадостоверно снижается объем яичников: для правого яичника р=0,029, длялевого яичника р=0,007.Мы определили V (см3) яичников и КАФ у пациенток, перенесшихоперации на яичниках (n=7), тубэктомии (n=6) (табл.
3.3):Таблица 3.3Операции в анамнезе и УЗ-параметры обследованных пациентокОперации в анамнезеОперации на яичниках(n=7)Тубэктомия (n=6)Правый яичникЛевый яичникV (см3)КАФV (см3)КАФ7,67±4,334,67±3,1113±11,974±1,566,85±2,925±1,336±2,95,3±0,943Полученные показатели свидетельствуют о сниженном ОР, определенномпо УЗ-параметрам, у данных пациенток: у 5, перенесших тубэктомию (83,0%); у6, перенесших операцию на яичниках (85,7%).Таким образом, УЗ-параметры изменяются с возрастом, зависят отперенесенных операций на органах малого таза, химиотерапии, наличияэндометриоидных образований яичников.
Данный метод оценки состояния ОРможно рассматривать как значимый.Концентрацию АМГ в сыворотке крови измеряли у 72 пациенток дооперативного вмешательства. В соответствии с литературными данными вотношении состояния ОР, все пациентки были разделены на две группы: а) cнормальным ОР: концентрация АМГ от 1,0 до 12,5 нг/мл; б) cо сниженным ОР:концентрация АМГ от 0,2 до 0,9 нг/мл (табл. 3.4):Таблица 3.4Состояние ОР по уровню АМГ в сыворотке кровиКонцетрацияНормальныйСниженныйОР(n=7)АМГ (нг/мл)ОР (n=65)M±SD5,46±4,340,60±0,26Колебания1,0 - 12,50,2 - 0,9величинКак следует из данных табл. 3.4, основную группу составили пациентки снормальным ОР – 65 (90,3%), со сниженным ОР - 7 (9,7%). Прииндивидуальном анализе концентрации АМГ в группе с нормальным ОР убольшинства наблюдаемых уровень гормона колебался в пределах от 1,0 нг/млдо 4,2нг/мл.Проведена оценка уровня АМГ в сыворотке крови у всех обследованныхпациенток: с доброкачественными образованиями яичников; с трубноперитонеальным фактором бесплодия; с лимфогранулематозом.
Данныеприведены в таблице 3.5:44Таблица 3.5Гинекологические заболевания и уровень АМГ в сыворотке кровиобследованных пациенток до лапароскопииГинекологические заболеванияДоброкачественныеобразования яичников (n=37)Хронический сальпингоофорит(n=25)АМГ (нг/мл)6,05±5,914,32±3,63Малые формы эндометриоза (n=25)5,78±3,94Лимфогранулематоз (n=2)1,35±0,07Как видно из таблицы, уровень АМГ в сыворотке крови значимо неразличался между группами (р>0,05). Следует отметить, что у 12% пациенток сэндометриоидными образованиями яичников выявлен сниженный ОР.При анализе концентрации АМГ в сыворотке крови и возраста пациенток,подвергшихся биопсии яичника, установлены данные, представленные награфике 3:График 3. Концентрация АМГ в сыворотке крови у пациенток до и после35 лет45Из графика 3 следует, что концентрация АМГ в сыворотке кровидостоверно ниже у пациенток позднего репродуктивного возраста (р=0,021),составляет 2±1,8нг/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
