Диссертация (1174256), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Н.И.Пирогова (зав. кафедрой – академик РАН, д.м.н., профессор М.А. Курцер), наклинических базах кафедры: Центр Планирования семьи и репродукцииДепартамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. О.А.Латышкевич), Перинатальный медицинский центр «Мать и дитя» (главныйврач – Т.О. Нормантович);лаборатории генетики нарушений репродукцииФГБНУ «Медико-генетического научного центра» (д.б.н., проф. Л.Ф. Курило).Все пациентки дали согласие на участие в исследовании, протокол которогоодобрен локальным этическим комитетом РНИМУ им.
Н.И.Пирогова.Согласно поставленным цели и задачам, исследовано состояние ОР у 89пациенток с доброкачественными образованиями яичников (n=37) (ДОЯ), струбно-перитонеальнымфакторомбесплодия(n=50)(ТПФ),лимфопролиферативным заболеванием (n=2). Проведена оценка менструальнойи репродуктивной функций. Всем обследованным было выполнено оперативноевмешательство лапароскопическим доступом по стандартной общепринятойметодике.Критерием включения были пациентки в возрасте от 18 до 43 лет,подготовленные к плановой лапароскопии на органах малого таза.Критерии исключения – тяжелые соматические заболевания, возраст более43 лет.Возраст всех обследованных колебался от 18 до 43 лет, составив в среднем31±6,25лет.
17 пациенток (19,1%) были позднего репродуктивного возраста(старше 35 лет).Все пациентки были разделены на группы в зависимости от патологии ивозраста (таб. 2.1).30Таблица 2.1Распределение пациенток в зависимости отзаболевания и возрастаВозраст пациенток, летЧислопациенток18-2526-3031-3536-43Абс%Абс%Абс%Абс%n = 23763,6927,3414,3317,7n = 10218,239,1310,7211,8n =200130015,9Зрелые тератомыn=2001313,600Хроническийсальпингоофоритn = 25545,51133,3725211,8n = 25763,71030,3621,415,9n=2001313,600ЭндометриоидныеобразованияяичниковСерозныецистаденомыМуцинозныецистаденомыТрубноперитонеальноебесплодиеДоброкачественные образованияяичниковГруппыГенитальныйэндометриозЛимфопролиферативноезаболевание(лимфогранулематоз)Исходя из данных таблицы, можно заключить, что наибольшее количествообследованных были с доброкачественными образованиями яичников, а такжес трубно-перитонеальным фактором бесплодия в возрасте от 26 до 30 лет.
У 2пациенток 28 лет и 31 года в анамнезе лимфогранулематоз.Наиболее частой жалобой у обследованных было отсутствие беременности(в 58,4% наблюдений). Первичное бесплодие диагностировано у 20 (38,5%),вторичное у 32 (61,5%). Продолжительность бесплодия у данных пациентоксоставила от полугода до 15 лет. Следующей по частоте жалобой были тянущиеболи в низу живота у пациенток с доброкачественными образованиями31яичников (19,1%). 2 (2,2%) отмечали болезненность во время полового акта(диспареунию).
У 16 (18,2%) обследованных отсутствовали какие-либоклинические проявления заболевания.Характеристика менструальной функции представлена в таблице 2.2Таблица 2.2Характеристика менструальной функции обследованных пациентокдо лапароскопииМенструальнаяфункцияДОЯТПФВсегоАбс%Абс%Абс%12,72433,43286,547947988,8-позднее***25,43655,621-25410,82466,726-30277339786674,231-35410,87141112,4>35004844,53-51848,636725460,76-71437,819383539,3Альгоменорея924,3361213,5Продолжительностьменструального циклаМенархе:-раннее*-своевременное**Длительностьменструации*- до 9 лет, **-10-15 лет, ***-16 лет и старшеВ среднем менструальный цикл у пациенток длился 30 ± 3.
Длительностьменструации варьировала в пределах 3-7 дней (5 ± 1). У большинстванаблюдаемыхсреднийвозрастнаступленияменархесоответствовалпопуляционному и был равен 12 ± 2 года. Не обнаружено значительных32нарушений менструальной функции, так как около 80 % обледованных имелирегулярные умеренные безболезненные менструации.Данныеосостояниирепродуктивнойфункцииобследованныхпредставлены в табл. 2.3Таблица 2.3Характеристика репродуктивной функцииобследованных пациентокМенструальнаяфункцияДОЯТПФВсегоАбс%Абс%Абс1027132623616,2142820- первичное821,622443033,7-вторичное25,418362022,5Неразвивающаясябеременность25,43655,6Трубнаябеременность0071477,9РодыАборты%25,822,5БесплодиеУ 23 из всех обследованных (25,8%) в анамнезе были роды: у 17 - одни(19,1%), у 5 - двое (5,6%), у 1 – трое (1,12%). У 66 (74,2%) не была реализованарепродуктивная функция.
Первичное и вторичное бесплодие встречалосьпримерно с одинаковой частотой (33,7 и 22,5% соответственно). У 7 (7,9%)пациенток в анамнезе трубная беременность, в связи с чем была проведенатубэктомия.У 7 из всех обследованных пациенток (7,87%) в анамнезе операция наяичниках по поводу доброкачественного образования.332.2.
Методы исследования овариального резерваНа дооперационном этапе все пациентки проходили общеклиническое,эхографическое, клинико-лабораторное обследование. Для гистологическойоценки состояния ОР во время лапароскопии проводили биопсию одного изяичников (см. приложение №1).Ультразвуковое исследование органов малого таза выполнено в первуюфазу цикла с помощью ультразвукового аппарата экспертного класса LOGIQ P6(GE, США) по стандартной методике с транвагинальным датчиком (3,79,3МГц): подсчитано КАФ (2-5 мм в диаметре); объем яичника (V) рассчитанпо упрощенной формуле эллипса как произведение длины (L), толщины (T) ивысоты (W) яичника, умноженное на 0,532: V=W*L*T*0,532.Изучили состояние ОР у всех пациенток по УЗ-параметрам (принормальном ОР (n=38) объем яичника более 8см3, КАФ более 5 в каждомяичнике; при сниженном ОР (n=51) объем яичника менее или равен 8см3, КАФменее или равно 5 в каждом яичнике); оценивали, как изменяются УЗпараметры с возрастом; сравнивали V (см3) яичников и КАФ до лапароскопии упациенток, перенесших операции на яичниках, тубэктомии.Забор крови для определения концентрации АМГ выполняли передоперативным вмешательством.
Пробирки с кровью доставляли в лабораторию,где методом центрифугирования получали сыворотку. Далееопределяликонцентрацию гормона методом иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA) спомощью наборов реактивов фирмы Beckman Coulter (USA).Изучили состояние ОР пациенток по уровню АМГ в сыворотке крови (принормальном ОР концентрация АМГ от 1,0 до 12,5 нг/мл; при сниженном ОРконцентрация АМГ от 0,2 до 0,9 нг/мл; оценивали, как меняется концентрацияАМГ в сыворотке крови в зависимости от возраста пациенток; сравниваликонцентрацию АМГ до лапароскопии у пациенток, перенесших операции наяичниках, тубэктомии.34Гистологический метод исследования.
Для оценки состояния ооцитфолликулярной системыяичников у всех пациенток выполняли биопсиюодного из яичников во время плановой лапароскопии на органах малого таза.Пациентками были подписаны добровольные информированные согласия.Биопсию у оперированных по поводу ДОЯ проводили биопсийными щипцамиследующим образом: при вылущивании кист (n=21) – из ложа; при резекциияичника (n=16) – с поверхности стенки образования. У больных с ТПФодновременно с рассечением спаек проводили забор биоптата с коркового слояяичника (биопсию выполняли согласно Приказу МЗ РФ от 1.11.2012г №572н,«Приложение №20»). Биоптаты объемом 0,5 см3 фиксировали в 10%нейтральном забуференном формалине (n=46) или в смеси Буэна (n=43),приготовленного ex tempore.
Далее фиксированные биоптаты доставляли влабораторию, где после гистологической проводки в спиртах восходящихконцентраций, ксилолах и заливки в парафин, серийные срезы толщиной 7-8мкм, размещенные на предметные стекла, окрашивали гематоксилином Эрлихас подкраской эозином, обезвоживали и заключали в канадский бальзам.Гистологическое исследование биоптатов яичников выполнено в ФГБНУ«Медико-генетический научный центр», в лаборатории генетики нарушенийрепродукции (зав.
лаб. - д.б.н., проф. Курило Л.Ф.) с помощью микроскопа«Биомед 4». Подсчет числа примордиальных и растущих, полостныхфолликулов, оценку состояния структур ооцитов проводили по методу,разработанному для парафиновых срезов яичников при увеличении микроскопав 100 и 400 раз [34]. Подсчитано число растущих фолликулов согласномеждународной гистологической номенклатуре [57].В среднем на один биоптат объемом 0,5 см3 приходилось 96+-34 серийныхсрезов толщиной 7-8 мкм. Общее число проанализированных срезов у всехпациентоксоставило8284.Насрезахподсчитываликоличествопримордиальных (ПФ), первичных однослойных (ПвФ), первичных двухтрехслойных (Дв.Ф., Тр.Ф), многослойных – вторичных преантральных (Мн.Ф),35вторичных малых антральных фолликулов (Ант.Ф), измеряли их диаметр,оценивали состояние ооцитов в них.Наиболее просто устроенным (начальным) является ПФ.
Он формируется впроцессе окружения ооцита несколькими веретеновидными фолликулярнымиклетками, достигая среднего диаметра 40,71,1 мкм, ооцит в таком фолликулеимеет диаметр 38,51,1 мкм. (ооцит на стадии диплотены, т.е. послезавершения конъюгации и кроссинговера). На проанализированных препаратахбольшинство фолликулов были примордиальными. Известно, что одним изосновных показателей состояния ОР является общее количество ПФ вяичниках. Фолликулы из пула примордиальных вступают в период большогороста и созревания, который длится 3-4 цикла. В примордиальных фолликулаххромосомы ооцита располагаются в нуклеоплазме (по всему ядру) и возлеядерной оболочки.Фолликулярные клетки «первичного фолликула» приобретают кубическуюформу, пролиферируют, формируя несколько слоев вокруг ооцита [7,57,58,61].ПвФ состоит из плотно расположенных фолликулярных клеток кубическойформы.
Средний диаметр фолликула 57,52,5 мкм. Средний диаметр ооцита33,31,5 мкм. Вокруг ооцита начинает формироваться тонкая прозрачнаяоболочка (zona pellucida, ZP). Ооцит еще не вступил в стадию роста. Наначальном этапе периода большого роста ооцитов происходит деспирализацияхромосом, сопровождающаяся синтезом РНК. В ооците наиболее интенсивносинтез белка и РНК происходит в одно- и двухслойных фолликулах сзамедлением его по мере прогрессии созревания фолликула.
При этом ядрышкоувеличивается в размерах.Внутренняяоболочка(thecafolliculiinterna)формируетсявокругпервичного одно-двухслойного фолликула. Вначале между ооцитом ифолликуллярными клетками появляются участки фибриллярного материала,которые затем сливаются между собой, формируя вокруг ооцита непрерывныйвнеклеточный слой гликопротеидной природы [7].36Двух- и трехслойные фолликулы (первичные преантральные) достигаютдиаметра 95,05,4 мкм, увеличивается диаметр ооцита (52,53,3 мкм) и ядра(примерно в полтора раза), что свидетельствует об активации синтетическихпроцессов. Вокруг фолликула образуются соединительно-тканные элементы,формирующие его внутреннюю клеточную оболочку.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
