Диссертация (1174256), страница 12
Текст из файла (страница 12)
ПФпрепаратахбольшинствофолликуловформируют запас, из которого онибылипостепенновступают в период большого роста и созревания, который длится 3-4 цикла.Процесс выхода ПФ из состояния покоя происходит непрерывно весьрепродуктивный период и зависит от возраста женщины. В возрасте 24—25 летежедневно уходят в рост около 50 примордиальных фолликулов, в 34—35 лет— около 17 фолликулов, в 44—45 лет — около 3 фолликулов [135]. Вступлениев рост и созревание фолликулов и ооцитов происходит вплоть до исчезновенияпула примордиальных фолликулов [7,57-62].Первичный однослойный фолликул состоит из плотно расположенныхфолликулярных клеток кубической формы [7,57-61].
Диаметр фолликула57,52,5 мкм. Диаметр ооцита 33,31,5 мкм, ооцит окружен тонкой прозрачнойоболочкой и пока он не вступил еще в стадию роста.Первичные двух- и трехслойные фолликулы (первичные преантральные)значительно увеличены в размерах (диаметр 95,05,4 мкм), увеличиваетсядиаметр ооцита (52,53,3 мкм) и диаметр ядра (примерно в полтора раза), чтосвидетельствует об активации синтетических процессов. Фолликул начинаютокружать соединительно-тканные элементы, формирующие его внутреннююклеточную оболочку.
В этот период начинается формирование слоя клетоктеки [7,57-61].Многослойные(4-6-слойные)бесполостныефолликулы(вторичныепреантральные) увеличены в размерах более чем в два раза (22010,8 мкм),размер ооцита увеличен до 83,92,9 мкм.87Вторичныеантральныефолликулыхарактеризуютсяначаломформирования полости, развивающейся или развитой оболочкой фолликула –текой,разделяющейсянанаружнуюивнутреннюю,обильноваскуляризованную.В фолликулах, в которых полость занимает более половины его объема,рост ооцита замедляется. Вторичные фолликулы с развитой полостью –многослойные полостные, антральные.Ввиду отсутствия в литературе данных о нормальном и сниженном ОР наосновании гистологических параметров, мы приняли за основу критерийнаступления беременности в зависимости от состояния ооцит-фолликулярнойсистемы.
Были выбраны количественные показатели (число и средний диаметрфолликулов разных стадий развития), которые включили в логистическуюрегрессионную модель предсказания наступления беременности. Использовалиподход последовательноговключениязначимых факторов поВальду.Эмпирическим путем выяснено, что с частотой наступления беременностикоррелирует только средний диаметр первичных однослойных фолликулов(р=0,018; отношение шансов 2,16 (ДИ 2,03-2,31)). Это дало нам возможностьразделить пациенток на две группы: в группу с нормальным ОР (среднийдиаметр ПвФ менее 62мкм) вошли 20,2% пациенток (n=18), в группу сосниженным ОР (средний диаметр ПвФ более 62мкм) - 79,8% пациенток (n=71).У пациенток позднего репродуктивного возраста количество ПФ былодостоверно меньше (39 ± 33,8 в биоптате) в сравнении с их количеством ввозрасте до 35 лет (184 ± 163 в биоптате) (р=0,004), что соответствуетлитературным данным. У 2 пациенток позднего репродуктивного возраста ниодного ПФ и растущего фолликула не было обнаружено во всем биоптате.
Упациенток старше 35 лет выражен фиброз стромы яичниковой ткани снезначительным количеством или отсутствием примордиальных и растущихфолликулов. В позднем репродуктивном возрасте преобладают процессыдегенерации и атрезии над ростом и созреванием фолликулов, вследствие чего88происходит интенсивное замещение фолликулярного пула соединительнойтканью, что, по мнению исследователей, и является первоочередным факторомстарения яичников [36].
У женщин старше 35 лет происходит редукцияфолликулярного аппарата с уменьшением числа и размеров примордиальных исозревающих фолликулов, фиброз коркового слоя, ассоциированный сфиброзом стенок сосудов, кистозная атрезия созревающих форм [37].Мы сравнили средний диаметр первичных однослойных фолликулов упациенток с хроническим сальпингоофоритом (n=25), перенесших операции наяичниках (n=7), тубэктомии (n=6) или лимфогранулематоз (n=2). Полученныепоказатели свидетельствуют о сниженном ОР у данных пациенток (диаметрПвФ > 62 мкм): у 19 (76,1%) с хроническим сальпингоофоритом, у 6 (85,8%)после операций на яичниках, у 3 (50%) после тубэктомии, у 2 (100%) послехимиотерапии.
У 2 пациенток после лечения лимфогранулематоза ни одногоПФ и растущего фолликула не было обнаружено во всем биоптате.Причинойбесплодия у этих пациенток могут быть повышенный апоптотический индексклеток гранулезы, дегенерация ооцитов, дистрофические и дегенеративныепроцессывгранулезныхитека-клеткахфолликулов,нарушенныйстероидогенез в гранулезных клетках фолликулов.СреднийдиаметрПвФзначимонеразличалсямеждувсемиобследованными пациентками: с доброкачественным образованиями яичников;с трубно-перитонеальным фактором бесплодия; подвергшихся лапароскопии поповоду малых форм эндометриоза и с сочетанным фактором бесплодия(р>0,05).
Следует отметить, что у 71,4% пациенток с эндометриоиднымиобразованиями яичников выявлен сниженный ОР. У 2 с эндометриоиднымиобразованиями обоих яичников больших размеров ни одного ПФ и растущегофолликула не было обнаружено во всем биоптате.Пациенткам с отсутствием ПФ и растущих фолликулов в биоптате яичникадля достижения беременности можно рекомендовать программу ЭКО сиспользованием донорских ооцитов.89Выявлена прямая связь между количеством примордиальных и первичныходнослойных фолликулов (р=0,01).
Показана прямая корреляция междупервичными одно- и двухслойными фолликулами (р=0,01); прямая зависимостьср. диаметра первичных одно-, двух- и трехслойных фолликулов от ср.диаметра примордиальных. Также выявлена прямая корреляция междуколичеством трехслойных и многослойных (р=0,039), между количествоммногослойныхималыхантральныхфолликулов(р=0,018).Можнопредположить, что на этапах развития от примордиальных к малымантральным фолликулам, до 2мм в диаметре происходит минимальная потеря(атрезия, дегенерация) фолликулов.После объективной оценки морфо-функционального состояния яичников,мы смогли окончательно установить ценность каждого метода определения ОР.При анализе объема яичников и концентрации АМГ в сыворотке кровиполучены следующие данные: при большем объеме яичников концентрацияАМГ в сыворотке крови достоверно выше: для ПЯ р=0,025 и для ЛЯ р=0,013.Известно, что при УЗИ возможно оценить лишь КАФ диаметром более 2мм, в то время как основной фолликулярный запас остается неисследованным.В работе Faddy MJ.
et al. [101] несмотря на наблюдаемое у женщин в возрасте37 лет резкое снижение общего числа фолликулов по данным гистологическогоисследования, КАФ по данным УЗИ значительно не уменьшалось. Вероятно,доля растущих фолликулов, оставляющих пул примордиальных, с возрастомувеличивается.
Вследствие этого ценность УЗ-метода в плане определенияистинного состояния ОР (общего количества примордиальных фолликулов)снижается. Несмотря на то, что КАФ является перспективным скрининговымметодом для прогнозирования в первую очередь характера ответа яичников настимуляцию, имеется ряд вопросов, которые требуют выяснения [88].Ключевым из них является вопрос, отражает ли достаточно надежно пулрастущих фолликулов (КАФ) у женщин позднего репродуктивного возрастапул оставшихся фолликулов (примордиальных).90Проведен сравнительный анализ КАФ (более 2мм в диаметре) при УЗИ иколичества малых антральных фолликулов (менее 2 мм в диаметре) пригистологическомисследовании:выявленапрямаякорреляциямеждуисследуемыми параметрами (р=0,02).Полученные данные подчеркивают значимость подсчета КАФ какскринингового метода оценки состояния ОР.Можно предположить, что АМГ, секретируемый преимущественнорастущими фолликулами, косвенно отражает размеры пула примордиальныхфолликулов.
Учитывая эти данные, мы исследовали наличие или отсутствиекорреляции между уровнем АМГ и количеством фолликулов разных стадийразвития в биоптатах яичников (примордиальные, первичные однослойные,двухслойные, трехслойные, многослойные- вторичные преантральные,вторичныепациентокантральные).Мыразделилинадвегруппысоответственно показателям АМГ. При сравнении гистологических параметровОР пациенток выявлено: при сниженном ОР, определенном по уровню АМГ,количество ПФ было в 2,8 раза меньше, количество ПвФ в 2 раза меньше.Вероятно выраженная тенденция прямой зависимости уровня АМГ отколичества ПФ и ПвФ не была статистически значимой (р=0,12) ввиду малойчисленности группы пациенток со сниженным ОР, определенном по уровнюАМГ (n=7).В ходе работы проведено сравнение количества всех растущих (малыхантральных) фолликулов при гистологическом исследовании с концентрациейАМГ в сыворотке крови: Прослеживалась тенденция прямой зависимостимежду исследуемыми параметрами, однако статистической достоверности невыявлено (р=0,178).Полученные данные позволяют считать измерение концентрации АМГ всыворотке крови условно значимым в оценке состояния ОР.91Целью II этапа работы было выявление прогностических критериевнаступления беременности у пациенток с бесплодием в зависимости отсостояния ОР.Мы сравнили частоту наступления беременности при нормальном исниженном ОР на основании оценки его состоянияпо УЗ – параметрам,уровню АМГ в сыворотке крови, диаметру первичных однослойныхфолликулов.Сопоставление УЗ-параметров и частоты наступления беременностипроведено у 50 пациенток.У 22 из 50 пациенток наступила беременность (44,0%).
При этом у 20(40,0%) пациенток моложе 35 лет (у 12 (24,0%) самопроизвольная, у 7 (14,0%) –после ЭКО, у 3 (6,0%) – после КИО) и у 2 (4,0%) старше 35 лет (беременностьпосле ЭКО). Частота наступления беременности у пациенток с нормальным исниженным ОР по данным УЗИ значимо не различалась: р=0,833.На основании полученных данных, УЗ-метод оценки состояния ОР неявляется надежным в отношении прогноза наступления беременности упациенток с бесплодием, что подтверждает литературные данные. ПодсчетЧАФ или измерение объема яичников может быть полезным в определениипротокола стимуляции и выбора начальной дозы фолликулостимулирующегогормона,однаконеопределяеткачествоэмбрионаиливероятностьнаступления беременности [141].По мнению большинства исследователей, АМГ можно использовать нетолько в качестве маркера сниженного фолликулярного потенциала яичников,но и в качестве маркера для прогноза исходов ЭКО [91,35].
В работе ZebitayA.G. и соавт. [142] также показано прогностическое значение уровня АМГ вотношении исходов протоколов ЭКО: определены группы пациенток, укоторых будет ожидаться нормальный, высокий или низкий ответ настимуляцию.В недавней работе Keane K. и соавт. [143] показано, что частота92беременности и рождения ребенка зависят от уровня АМГ (p<0,05) и КАФ(р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
