Диссертация (1174256), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У 66 (74,2%) не была реализована репродуктивная функция.Известно, что важнейшим физиологическим фактором, определяющимблагополучие репродуктивной функции, а также успех лечения бесплодия,является возраст женщины. Незначительное снижение работы яичниковотмечают с 27-28 лет, более выраженное - между 35-40 годами, а к 45 годамрепродуктивныйпотенциалприближаетсякнулю[66].Cкаждымменструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается и приисчезновении последних наступает менопауза [67]. Частота элиминациифолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25000фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 года.
Этот возрастопределяется как критический, после которого ОР резко снижается [60].Возраст всех обследованных колебался от 18 до 43 лет, составив в среднем31+-6,25лет. 17 пациенток (19,1%) были позднего репродуктивного возраста(старше 35 лет): 36-38 лет – 9 (10,1%), 39-40 лет – 3 (3,4%), 41-42 года - 4 (4,5%)81и 43 года - 1 (1,1%). Из них 2 пациентки, подвергшиеся лапароскопии поповоду малых форм эндометриоза, 7 с ДОЯ, 8 с ТПФ; у 6 одни роды в анамнезе,у 4 - двое, у 7 не была реализована репродуктивная функция.
Сведения означимости позднего репродуктивного возраста в снижении ОР будутпредставлены ниже.Значительное влияние на состояние ОР могут оказывать оперативныевмешательстванаорганахмалоготаза,интоксикации,химиотерапияонкологических заболеваний. Ряд авторов отмечают снижение ОР в большейили меньшей степени в зависимости от объема оперативного лечения:тубэктомия,цистэктомия,односторонняяовариоэктомия.Дажепривыполнении тубэктомии отмечено снижение ОР ввиду возможного снижениякровоснабжения [95]. После односторонней тубэктомии у 35% женщиннаблюдается нарушение менструального цикла. ВЗОМТ, сопровождающиесявыраженным склерозом тканей с нарушением питания фолликулярногоаппарата, значительно снижают ОР [84].
Наиболее выраженные изменениягормонального гомеостаза наблюдают у пациенток, оперированных по поводугнойныхтубовариальныхобразований(57,7%)идоброкачественныхобразований яичников (44,4%) [18]. Лечение лимфогранулематоза вызываетстойкую менопаузу в 38–57% наблюдений, причем у пациенток старше 35 летхимиотерапия приводит обычно к стойким изменениям менструальнойфункции [16].У 7 пациенток из всех обследованных (7,87%) в анамнезе операция наяичниках по поводу доброкачественного образования, у 6 (6,74%) тубэктомия(1 туботомия) в связи с трубной беременностью, у 25 (28,09%) хроническийсальпингоофорит, у 2 (2,25%) химиотерапия по поводу лимфогранулематоза.Влияние различных факторов на функциональное состояние яичниковопределяет значительную вариабельность биохимических и ультразвуковыххарактеристик, что нивелирует их диагностическую значимость в дефиницииовариального резерва.В связи с вышесказанным в ходе работы мы оценили, как изменяются УЗ82параметры, уровень АМГ в сыворотке крови с учетом клинических данных исопоставили их с гистологическими параметрами, которые являются наиболееобъективными (I этап работы).Один из важнейших скрининговых методов оценки ОР – подсчет КАФ 2-5ммвдиаметре,измерениеобъемаяичниковпритрансвагинальномультразвуковом исследовании в первую фазу цикла.При оценке состояния ОР по УЗ-параметрам мы выяснили, что 42,70%пациенток имели нормальный ОР (объем яичника >8см3, КАФ>5 в каждомяичнике).
57,30% имели сниженный ОР (объем яичника ≤8см3, КАФ ≤5 вкаждом яичнике).При исследовании установлено: средний объем яичников в возрастестарше 35 лет составил 7,3±3,8см3 для правого яичника, 9,5±6,4см3 для левогояичника. Среднее значение КАФ в возрасте старше 35 лет составило 6±2,8 дляправогояичника,5±2длялевогояичника.При увеличении возраста достоверно снижаются объем яичников (для правогояичника р=0,029, для левого яичника р=0,007) и КАФ (р=0,026, р=0,036 дляправого и левого яичника соответственно), что подтверждает литературныеданные.Влитературеизвестнымногочисленные работыпоопределениюпрогностической ценности КАФ в отношении ответа яичников на стимуляциюгонадотропинами и отражения их биологического возраста.
КАФ диаметром 210 мм в ранней фолликулярной фазе показало высокую степень корреляции свозрастом (p < 0.01) [99,101]. В работе Chen SL и соавт. [131] показано, чтосочетание КАФ и возраста является лучшим предиктором реакции яичников настимуляцию гонадотропинами и возраст имеет лучшее предсказательноезначение в отношении наступления беременности, чем КАФ.Сниженный ОР, определенный по УЗ-параметрам до лапароскопии, был у6 (85,7%) пациенток, перенесших операции на яичниках (n=7), у 5 (83%) тубэктомии (n=6), у 15 (60%) - хронический сальпингоофорит (n=25) и у 283(100%) - лимфогранулематоз (n=2) (объем каждого яичника 3-5см3, КАФ ≤3 вкаждом яичнике).По нашим данным УЗ-параметры значимо не различались междуобследованнымипациентками:сдоброкачественнымиобразованиямияичников, с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (р>0,05).
Стоитотметить, что у 28% пациенток с эндометриоидными образованиями яичниковвыявлен сниженный ОР.Таким образом,УЗ-параметры изменяются с возрастом, зависят отперенесенных операций на органах малого таза, химиотерапии, наличияэндометриоидных образований яичников. Этот метод оценки состояния ОРможно рассматривать как значимый.Впервые измерение АМГ как метод определения ОР был предложен SeiferD. et al. в 2002 году [110]. Авторы обнаружили, что у пациенток с числомполученных ооцитов 6 и менее (ВРТ), по сравнению с пациентками, у которыхбыло получено 11 и более ооцитов, статистически различаются уровни АМГ,измеренные перед началом стимуляции, 1,0 + 0,4 нг/мл и 2,5 + 0,3 нг/мл,соответственно.АМГ у женщин вырабатывается гранулезой малых антральных ипреантральных фолликулов. Этот гормон может быть ответственным запереход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста, атакже, возможно, за выбор на ранней антральной стадии чувствительных к ФСГфолликулов [26].Мы провели оценку состояния ОР по уровню АМГ в сыворотке крови у 72пациенток.
Основную группу составили пациентки с нормальным ОР(концентрация АМГ 1 - 12,5 нг/мл) – 65 (90,3%), со сниженным (концентрацияАМГ 0,2 – 0,9 нг/мл) - 7 (9,72%). При индивидуальном анализе концентрацииАМГ в группе с нормальным ОР у большинства наблюдаемых уровень гормонаколебался в пределах от 1,1нг/мл до 4,2нг/мл.Многие исследователи [91, 35,132,133] считают определение уровня АМГ84в сыворотке крови золотым стандартом в оценке ОР и предиктором реакциияичников на стимуляцию. Однако, существуют противоречивые данныеотносительно взаимосвязи между уровнем АМГ и частотой наступлениябеременности.
У молодых женщин (до 35 лет) уровень АМГ не являлсяопределяющим в исходах программ ЭКО, в отличие от женщин в возрастестарше 35 лет. Женщины позднего репродуктивного возраста с более высокимуровнем АМГ имели более высокую частоту наступления беременности ирождения детей [134].Уровень АМГ является важнейшим показателем старения женскойрепродуктивной системы. Van Rooij et al.
[117] обследовали здоровых женщинв возрасте 25-46 лет с целью изучить изменение таких показателей старенияяичников, как КАФ, уровень АМГ. Все женщины были обследованы дважды, спромежутком в 4 года. Выяснили, что у женщин любого возраста уровень АМГи КАФ имели корреляцию с возрастом.В нашей работе концентрация АМГ в сыворотке крови оказаласьдостоверно ниже у пациенток позднего репродуктивного возраста (р=0,021),составив 2±1,8нг/мл.Нормальный ОР, определенный по уровню АМГ в сыворотке крови долапароскопии,былупациентоксхроническимсальпингоофоритом,перенесших операции на яичниках, тубэктомии или лимфогранулематоз (АМГ1,1-12,5нг/мл), что не соответствует данным УЗИ.
Следует предполагать, чтоконцентрация АМГ в сыворотке крови не отражает истинное состояниефолликулярного аппарата яичников.Уровень АМГ в сыворотке крови значимо не различался междуобследованнымипациентками:сдоброкачественнымиобразованиямияичников; с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (р>0,05). Следуетотметить, что у 12% пациенток с эндометриоидными образованиями яичниковвыявлен сниженный ОР.Таким образом, концентрация АМГ в сыворотке крови коррелирует свозрастом пациенток.
Этот метод оценки состояния ОР, так же как и УЗ-метод,85можно рассматривать как значимый у пациенток позднего репродуктивноговозраста.В настоящее время широко обсуждают роль биопсии яичников как методаопределения ОР. При внедрении лапароскопии появилась возможностьпроизводить биопсию яичника, не влияя на его дальнейшее функционирование[29;30].По мнению одних исследователей, ОР представлен примордиальнымифолликулами [2-4], по мнению других специалистов, ОР – это количествофолликулов в яичнике на разных стадиях их развития и созревания. Вклинической практике выявляют лишь число растущих (больших антральных)фолликулов с помощью УЗ-метода – функциональный ОР, который отражаетотносительно небольшую часть фолликулярного аппарата – 4% [38].Ряд авторов указывают, что при диагностике бесплодия, наряду свизуальной оценкой органов малого таза, необходима биопсия яичников споследующим гистологическим исследованием биоптатов, которое позволяетобъективно оценить степень патологических изменений в органе [29;31;128].Существуют лишь единичные исследования, более или менее полноописывающие морфологию яичника человека и дающие количественнуюоценку активности яичниковых ферментов.Для оценки состояния ооцит-фолликулярной системы яичников женщин входе нашего исследования выполняли биопсию одного из яичников (прибесплодии биопсию выполняли согласно приказу МЗ РФ от 1.11.2012г №572н,«Приложение №20») во время плановой лапароскопии на органах малого таза.Пациентками подписаны информированные добровольные согласия.В среднем на один биоптат объемом 0,5 см3 приходилось 96+-34 серийныхсрезов толщиной 7-8 мкм.
Общее число проанализированных срезов у всехпациентоксоставило8284.Насрезахподсчитываликоличествопримордиальных (ПФ), первичных однослойных (ПвФ), первичных двухтрехслойных (Дв.Ф., Тр.Ф), многослойных – вторичных преантральных (Мн.Ф),86вторичных малых антральных фолликулов (Ант.Ф), измеряли их диаметр,оценивали состояние ооцитов в них.Известно, что одним из основных показателей состояния ОР являетсяобщее количество примордиальных фолликулов в яичниках. ПФ устроеннаиболеепросто.фолликулярнымиОнпредставленклетками,несколькимиокружающимиооцит.веретеновиднымиСреднийдиаметрасоставляет 40,71,1 мкм, ооцит в таком фолликуле имеет диаметр 38,51,1 мкм.Напроанализированныхпримордиальными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
