Диссертация (1174255), страница 9
Текст из файла (страница 9)
А – рентгенограмма, прямаяпроекция; Б – рентгенограмма, боковая проекция. Определяетсявинтообразный перелом левой плечевой кости со смещением отломков(АО 12-А1)Перелом диафиза плечевой кости был выявлен у всех пациентов какосновнойгруппы,такигруппысравнения.Ложноположительныхиложноотрицательных результатов не было.
Соответственно, чувствительность,специфичность и точность метода рентгенографии для выявления диафизарныхпереломов плечевой кости составила 100%. Рентгенограммы сопоставляли с48данными УЗИ для лучшего представления о взаиморасположении костныхотломков и лучевого нерва. В послеоперационном периоде рентгенографию встандартных проекциях выполняли для контроля положения отломков плечевойкости и импланта (Рисунок 14).Рисунок 14 ‒ Результат рентгенологического исследования впослеоперационном периоде. А – рентгенограмма, прямая проекция; Б– рентгенограмма, боковая проекция. Выполнен остеосинтез левойплечевой кости пластиной, положение отломков и фиксатораудовлетворительноеВ 100% случаев информативность рентгенограмм была достаточна дляоценки положения отломков и фиксатора.Таким образом, выполнение рентгенографического исследования в прямой ибоковой проекциях по стандартной методике является достаточным длядиагностики диафизарных переломов плечевой кости, а также для контроляположения отломков и импланта в послеоперационном периоде.493.1.2Клиническаядиагностикаповрежденийлучевогонерва.Клиническая диагностика повреждения лучевого нерва при переломе плечевойкости, как правило, не представляла трудностей.
Пациенты предъявляли жалобы наневозможность активного разгибания кисти и пальцев, онемение в областиосновных фаланг первого и второго пальцев кисти по дорсальной поверхности, атакже в дорсолатеральной области кисти, что соответствует зоне автономнойиннервации лучевым нервом (Рисунок 15).Рисунок 15 ‒ Зона автономной иннервации лучевым нервомРассматриваемая зона иннервации имеет вариабельные границы. Тем неменее, все пациенты (100%) основной группы отмечали снижение или потерючувствительности в пространстве на тыльной поверхности кисти, ограниченномпервой и второй пястными костями и в первом межпальцевом промежутке.Оценивая чувствительность на уровне плеча и предплечья, ориентировочноустанавливали уровень повреждения лучевого нерва.
Наиболее проксимальнаячувствительная ветвь – задний кожный нерв плеча – отходит от ствола нерва вподмышечнойобласти.Ееповреждениепроявляетсянарушениемчувствительности на задней поверхности плеча. При заинтересованности болеедистальной ветви лучевого нерва – нижнего латерального кожного нерва плеча,отходящего на уровне спирального канала, чувствительность может снижаться по50латеральной поверхности нижней трети плеча. Жалобы на «онемение» в этойобласти предъявляли 16 пациентов подгруппы Осн1 (29,6%) и пять пациентовподгруппы Осн2 (55,6%). Также на уровне спирального канала можетповреждаться задний кожный нерв предплечья, что сопровождается снижениемчувствительности по дорсолатеральной поверхности предплечья.
Мы наблюдали23 таких случая в подгруппе Осн1 (42,6%) и шесть – в подгруппе Осн2 (66,7%).В двух случаях (по одному пациенту в основной группе и группе сравнения)после травмы появилась нейропатическую боль, которая продолжалась до 2 суток.Интенсивность боли составляла в одном случае 4–6 баллов, в другом – 4–7 балловпо ВАШ.При осмотре, кроме признаков, характерных для перелома плечевой кости(деформация, припухлость или отек в проекции перелома), в случае выраженнойнейропатии лучевого нерва наблюдали характерную картину «свисающей кисти»(Рисунок 16).Рисунок 16 ‒ Фотография.
Вид кисти при повреждении лучевого нервасправаПри исследовании болевой, тактильной и температурной чувствительностинашли, что зоны нарушений совпадали у всех пациентов. Однако мы оценивалиизменения именно болевой чувствительности, поскольку результаты этогоисследования легко формализовать.51У пациентов основной группы с повреждением лучевого нерва на уровнесредней или нижней трети плеча, при исследовании болевой чувствительности взоне автономной иннервации лучевым нервом, получили следующие результаты(Рисунок 17).9080% пациентов(48 чел.)706050403020(9 чел.)10(2 чел.)0(3 чел.)(1 чел.)001234Баллы по шкале H.
Seddon-O. Nickolson-К.А. Григорович5Рисунок 17 ‒ Нарушения болевой чувствительности в зоне автономнойиннервации лучевым нервом у пациентов основной группыИз диаграммы следует, что у большинства (93,6%) пациентов основнойгруппы при повреждении лучевого нерва наблюдали грубые расстройствачувствительности (S0-S2), лишь у четырех пациентов (6,4%) с легкой степеньюповреждения имело место минимальное снижение чувствительности (S4-S5).Двигательные расстройства заключались в нарушении активного разгибаниякисти и пальцев, отведения первого пальца кисти. При исследовании пациентовосновной группы получили следующие результаты (Рисунок 18).52% пациентов1009080706050403020100Отведение 1 пальца(55 чел.)(4 чел.)0(1 чел.)1(2 чел.)2(1 чел.)3045Баллы по шкале H.
Seddon-O. Nickolson-К.А. ГригоровичаРазгибание кисти% пациентов1009080706050403020100(51 чел.)(6 чел.)(3 чел.)(2 чел.)(1 чел.)0012345Баллы по шкале H. Seddon-O. Nickolson-К.А. ГригоровичаРисунок 18 ‒ Нарушения двигательной функции у пациентов основнойгруппыВыраженные двигательные расстройства (M0-M2) также наблюдались уподавляющего числа пациентов (98,4%). Лишь у одного пациента (1,6%)двигательные нарушения были выражены незначительно (М4). Отведение первогопальца было нарушено несколько более выражено, чем разгибание кисти. Этоможно объяснить большим повреждением нервных пучков, которые в составезаднего межкостного нерва иннервируют длинную мышцу, отводящую первыйпалец, а также длинный и короткий разгибатели первого пальца, по сравнению спучками, которые образуют ветви лучевого нерва, иннервирующие длинный икороткий разгибатели кисти.53Оценку двигательной функции с использованием скрининговых тестов иисследование болевой чувствительности проводили при наличии признаковослабления движений в кисти и лучезапястном суставе и жалоб на онемение кисти.В основной группе было обследовано 72 пациента.
По результатам первичногообследования диагноз нейропатии лучевого нерва был установлен у 67 пациентов(93%). Контрольное клиническое обследование выполняли на следующий день.Если симптоматика сохранялась, результат первичного обследования считалиистинно положительным, а если при повторном обследовании нейропатию невыявляли – ложноположительным. Получено 63 истинно положительныхрезультата и четыре ложноположительных. Если при первичном обследованиидиагноз нейропатии отвергали и при контрольном обследовании признаковповреждения нерва также не обнаруживали, то результат считали истинноотрицательным. Если бы признаки нейропатии были выявлены только приповторном исследовании, то результат считался бы ложноотрицательным.Получено пять истинно отрицательных результатов, ложноотрицательных не было.Таким образом, чувствительность клинического метода составила 100%,специфичность 56% и точность 95%.Можно заключить, что для травматического повреждения лучевого нервахарактернакартинавыраженногосенсорно-моторногодефицита,легковыявляемого при помощи стандартных методов физикального неврологическогоисследования.
Следовательно, клиническая диагностика позволяет выявить фактповреждения лучевого нерва и предварительно определить уровень поражения.При этом степень его повреждения, как правило, установить не представляетсявозможным. Как в случае обратимого функционального расстройства, так и приразрыве нерва, начальная клиническая картина может быть одинаковой.3.1.3 Ультразвуковая диагностика повреждения лучевого нерва.Клинический метод исследования позволяет установить факт повреждениялучевого нерва, топическая диагностика дает возможность определить уровеньповреждения с точностью до участка нервного ствола между крупными ветвями.Для установления же непрерывности нерва и более точного определения уровня54его повреждения, определения взаиморасположения нерва с костными отломками,у пациентов основной группы использовали ультразвуковую диагностику.Визуализацию лучевого нерва проводили как при первичном обследовании, так ив процессе лечения, для оценки динамики изменений.Отек и гематома мягких тканей плеча, нарастающие до максимума на 3 – 4сутки после травмы, могут затруднять первичное исследование.
В подгруппе Осн1эти препятствия не позволили визуализировать нерв в трех случаях, и УЗИ быловыполнено повторно, после уменьшения отека. Таким образом, у всех пациентовудалось достигнуть информативности исследования (Рисунок 19).Рисунок 19 ‒ Эхограмма, продольное сканирование. Визуализациялучевого нерва на фоне отека мягких тканей. Лучевой нерв (++)проходит в толще отечных мягких тканей. Определяетсянепрерывность нерва, его взаиморасположение с плечевой костью (↑)У пациентов c клиническими проявлениями нейропатии при УЗИ выявлялихарактерные признаки повреждения лучевого нерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
