Диссертация (1174255), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Ультразвуковой метод. Для визуализации лучевого нерва у пациентовосновной группы выполняли ультразвуковое исследование. При выборе методаисследования анатомического состояния нерва приняли во внимание такиедостоинства УЗИ, как высокая информативность, доступность, возможностьполучениярезультатовврежимереальноговремени,неинвазивность,относительная техническая простота.Обследование пациентов проводили на ультразвуковых сканерах EsaoteMyLab 70 (Италия) линейным датчиком с диапазоном частот сканирования 5–10МГц, Esaote MyLab Class C (Италия) линейным датчиком с диапазоном частотсканирования 5–13 МГц и конвексным датчиком 1–8 МГц.
Для визуализациииспользовали режим серой шкалы (В-режим), цветовое (ЦДК) и энергетическоедопплеровское (ЭДК) картирование.Оценивали непрерывность нерва, его взаиморасположение с костнымиотломкамииэлементамипослеоперационном периоде).металлоконструкций(приисследованиив42Структуру нерва исследовали по стандартной методике в режиме серойшкалы с определением размеров, формы, эхогенности и эхоструктуры, четкостиконтуров ствола и оболочек, дифференцировки нервных пучков. В режимах ЦДК иЭДК при необходимости дифференцировали нервный ствол с сосудами, а такжеоценивали наличие интраневрального кровотока.
Лучевой нерв сканировали в двухвзаимно перпендикулярных плоскостях – в продольном и поперечном сечениях.Нами разработан протокол исследования, в соответствии с которым лучевойнерв сканировали на уровне предполагаемого повреждения, а также напроксимальном и дистальном участке сегмента (Приложение Ж). Визуализациялучевого нерва в верхней трети плеча при исследованиях, выполняемых в ранниесроки после травмы, затруднена, так как в процессе сканирования необходимоменять положение руки.
Это вызывает боль в области перелома и может привестик вторичному смещению отломков. Поэтому первичное исследование лучевогонерва проводили от уровня бифуркации до границы верхней и средней третей плеча(выше уровня спирального канала). Для сравнения, при первичном исследованииоценивали лучевой нерв и на неповрежденной конечности.При повторных исследованиях, после остеосинтеза плечевой кости,исследование выполняли на всем протяжении лучевого нерва на уровне плеча. Какпри первичном, так и при повторных исследованиях также оценивали состояниемягких тканей плеча: наличие отека, гематом и их возможное влияние на нерв,повреждение мышц.УЗИ проводили в положении пациента сидя, с согнутой под углом 90° влоктевом суставе рукой, при этом под предплечье подкладывали подушку дляпридания руке устойчивого положения (Рисунок 11).
Если у пациента проводиласьиммобилизация руки гипсовой лонгетой, на время исследования лонгету снимали.При соблюдении техники исследования пациенты не испытывали болевыхощущений, даже в первые дни после перелома плечевой кости.43Рисунок 11 ‒ Фотография. Положение пациента при выполнении УЗИПервичное исследование у пациентов подгруппы Осн1 выполняли через 1–18 суток со дня травмы (от 1 до 6 суток после поступления в стационар). При этому 46 пациентов (85,2%) первичное исследование было проведено в течение первыхдвух суток.
Повторные УЗИ этим пациентам выполняли в послеоперационномпериоде на 2 – 7-е сутки после операции, а также в динамике в срок от 1 до 6месяцев.На операционном столе, после обезболивания, провели УЗИ четыремпациентам (Рисунок 12).Рисунок 12 ‒ Выполнение УЗИ лучевого нерва на операционном столе.А – фотография, общий вид; Б – фотография, крупный план44В двух случаях под УЗ-контролем провели закрытую репозицию отломков,еще двум пациентам выполнили разметку взаиморасположения лучевого нерва иотломков перед оперативным вмешательством.У пациентов подгруппы Осн2 первичное исследование проводили в срок от1 до 2 суток после выявления ятрогенной нейропатии.Всего пациентам основной группы было выполнено 157 исследований (безучета исследований неповрежденных конечностей).2.2.4.
Магнитно-резонансная томография. Для изучения возможностидиагностики повреждений лучевого нерва на уровне плеча на ранних сроках послеосложненных переломов плечевой кости были выполнены четыре исследования наздоровом добровольце. Исследования производили на томографах ToshibaAdvantage (Япония) (напряженность магнитного поля 1,5 Тл) c использованиемплечевой катушки и катушки для тела, GE Signa (США, напряженность магнитногополя 1,5 Тл) с использованием 2-канальной мягкой катушки G-flex и GE Signa HDxt3.0 (США, напряженность магнитного поля 3,0 Тл) с использованием 8-канальнойкатушки для тела. Для моделирования позиционирования пациента на столетомографа, верхнюю конечность фиксировали в гипсовой лонгете.2.2.5. Электронейромиография.
В основе метода лежит непрямаястимуляция нерва и иннервируемых им мышц электрическим током с регистрациейответной реакции. Для моторных (двигательных) волокон это М-ответ. Такжеопределяли скорость распространения возбуждения (СРВ). ЭНМГ позволяетисследовать как проводящую функцию нерва, так и функциональное состояниенервно-мышечного синаптического звена.
Для чувствительных (сенсорных)волокон СРВ определяется при помощи регистрации потенциала действия,возникающего в ответ на стимуляцию.Исследования выполняли на электроэнцефалографе Нейрон-спектр-4/ВПМ(РФ). Поскольку лучевой нерв является смешанным, при ЭНМГ исследовали какдвигательную, так и чувствительную функции.
При исследовании моторныхволокон использовали стандартную методику супрамаксимальной стимуляции45нерва; силу тока стимуляции подбирали для каждого пациента с учетоминдивидуальных особенностей. При диагностике функции сенсорных волокониспользовали антидромный способ. Для сравнения результатов проводилиисследование лучевого нерва на неповрежденной конечности.При исследовании проводящей функции моторных волокон анализировалитакие параметры М-ответа, как амплитуда, форма, площадь и длительностьнегативной фазы, порог вызывания, латентность, а также СРВ по двигательнымволокнам.
Для сенсорных волокон наиболее значимыми анализируемымипараметрами являлись амплитуда сенсорного ответа, латентность и СРВ.Так как любые повреждения периферических нервов заключаются впоражении аксонов и миелиновой оболочки, определены ЭНМГ-паттерны,свидетельствующие о заинтересованности этих невральных структур. Приаксональном характере поражения характерными изменениями, регистрируемымипри ЭНМГ, являются снижение амплитуды М-ответа, при нормальных или близкихк нормальным значениях СРВ как по моторным, так и по двигательным волокнам.Для демиелинизации характерны изменения М-ответа в виде увеличениядлительности и полифазии при сохранении нормальной амплитуды, снижение СРВпо аксонам обоих типов.Исследования проводили в предоперационном периоде, а также вотдаленном периоде после травмы, для объективного контроля восстановленияфункции нерва.
ЭНМГ была выполнена 15 пациентам основной группы.2.2.6. Статистический метод. Для статистической обработки полученныхданных использовали компьютерные программы Microsoft Excel 2010 и Statistica10.0.При сравнении групп для качественных переменных использовали критерий2 Пирсона, для количественных – критерий Стьюдента [71].
Для описаниястатистических характеристик выборок использовали формат Ср (min; max; CO;95%-й ДИ), где Ср – среднее значение для выборки, min и max – минимальное имаксимальное значения, СО – среднее отклонение, ДИ – доверительный интервал.46Для определения диагностических возможностей методов исследованияиспользовали такие операционные характеристики, как чувствительность,специфичность и точность, рассчитываемые по известным формулам (ПриложениеИ).Таким образом, анализируя материал основной группы и группы сравнения,а также использованные методы исследования, можно сделать вывод осопоставимости групп по основным показателям и корректности сравнениярезультатов лечения в этих группах. Обследование пациентов с использованиемклинического метода и инструментальной диагностики, выполненной насовременном оборудовании, позволяет получить достоверные результаты.47Глава 3.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМЛУЧЕВОГО НЕРВА3.1 Периоперационная диагностика диафизарных переломов плечевойкости и повреждений лучевого нерва3.1.1 Рентгенологическая диагностика переломов плечевой кости.
Послеклинического обследования пациентам с предварительным диагнозом «переломплечевой кости», для подтверждения и уточнения диагноза выполнялирентгенологическое исследование по стандартной методике (Рисунок 13).Рисунок 13 ‒ Результат рентгенологического исследования припоступлении пациента в стационар.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
