Диссертация (1174255), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В подгруппе Ср1 этосоотношение выглядело следующим образом: высокоэнергетический механизмтравмы – 11 (34,4%) пострадавших, а низкоэнергетический – 21 (65,6%) пациентов(Рисунок 5).Рисунок 5 ‒ Распределение пациентов подгрупп Осн1 и Ср1 взависимости от энергии травмыКак видно, в обеих подгруппах имеют место как низко-, так ивысокоэнергетические травмы, однако, низкая энергия травмы в нашихнаблюдениях преобладает.
При этом статистически значимых различий посравниваемому параметру между группами нет (р = 0,99).У двух пациентов основной группы (3,7%) переломы были открытые (1-й типпо Gustillo-Anderson), в остальных 52 случаях (96,3%) повреждения носилизакрытый характер. В группе сравнения один пациент (3,1%) получил открытый35перелом (1-й тип по Gustillo-Anderson), у остальных пациентов (31 чел. – 96,9%)переломы были закрытые.Только у одного пациента основной группы (1,9%), перелом был локализованв верхней трети плеча.
Переломы, локализованные в средней трети диафиза,получили 35 пациентов основной группы (64,8%) и 22 – из группы сравнения(68,8%). В нижней трети, соответственно – 18 (33,3%) и 10 (31,2%) пациентов(Рисунок 6).100%90%80%70%60%в/350%с/340%н/330%20%10%0%Осн.Сравн.Рисунок 6 ‒ Локализация переломов диафиза плеча, осложненныхповреждением лучевого нерваЧастота повреждений лучевого нерва при переломах такой локализацииобъясняется тесным контактом лучевого нерва с плечевой костью в областиспирального канала, а также большей, чем в верхних отделах плеча, степеньюфиксации нерва к окружающим мягким тканям, что способствует тракционнымповреждениям.
Различие в группах по признаку локализации перелома былостатистически незначимым (р = 0,70).По классификации АО в подгруппе Осн1 переломы относились к типу А у 28пациентов (65,1%), к типу В – у шести (14,0%) и к типу С – у девяти (20,9%). Вподгруппе Ср1 переломы распределились следующим образом: тип А – 15пациентов (46,9%), тип В – 11 (34,3%) и тип С – шесть (18,8%) пациентов (Рисунок7).36Подгруппа Осн1Подгруппа Ср16(18,8%)13 (24%)32(59%)9 (17%)15(46,9%)11(34,3%)Тип АТип АТип ВТип ВТип СТип СРисунок 7 ‒ Распределение типов переломов диафиза плечевой кости всоответствии с классификацией АОДанные, приведенные на Рисунке 7, подтверждают отсутствие существенныхразличий по типу перелома плечевой кости в основной и сравнительной группах.Правая рука была повреждена в основной группе у 32 пациентов (59,2%), вгруппе сравнения у 18 пациентов (56,3%), а левая – в основной группе у 22 (40,2%)и в группе сравнения у 14 (43,7%).Перелом плечевой кости являлся изолированной травмой у 51 пациентаосновнойгруппы(94,4%)и31пациентагруппысравнения(96,9%).Соответственно, в тех же группах у трех (5,6%) и одного (3,1%) пациентов переломплеча входил в состав политравмы, однако, во всех случаях являлся ведущимповреждением.Все пациенты в обеих группах, как доставленные бригадами СМП илинаправленныеобратившиесяиззаамбулаторныхмедицинскойтравматологическихпомощьюотделений,самостоятельно,такибылигоспитализированы по экстренным показаниям.
Срок поступления в стационар отмомента травмы в основной группе составил: до 6 часов – 40 пациентов (74,1%), 6–24 часа – девять пациентов (16,7%), от 1 до 3 суток – три пациента (5,6%) и свыше3 суток – два пациента (3,7%). В группе сравнения в первые 6 часов после травмыв стационар поступили 24 пациентов (75,0%), через 6–24 часа – четыре пациента37(12,6%), от 1 до 3 суток – два пациента (6,3%) и свыше 3 суток – два пациента (6,3%)– Рисунок 8.80,00%70,00%60,00%6,3%3,7%6,3%10,00%Ср15,6%12,6%20,00%Осн116,7%30,00%75,0%40,00%74,9%50,00%0,00%до 6 часов6-24 часа1-3 сутокбольше 3сутокРисунок 8 ‒ Сроки поступления пациентов в стационар послеполучения травмыРазличия по признаку срока от получения травмы до госпитализации восновной и сравнительной группах нет (р = 0,91).В подгруппу Осн2 вошли девять пациентов, у которых повреждение лучевогонерва возникло после оперативного лечения по поводу перелома плечевой кости(семь человек – 77,8%), или на фоне консервативного лечения (два человека –22,2%), то есть, являлось ятрогенным.
Подгруппу Ср2 составили 12 пациентов сятрогенными повреждениями лучевого нерва, из них 10 (83,3%) былиоперированы, а двоим (16,6%) проводили консервативное лечение (Рисунок 9).38543210ОстеосинтезпластинойОстеосинтезштифтом безблокированияОстеосинтезблокируемымштифтомКонсервативноелечениеКоличество ятрогенных повреждений лучевого нерва Подгруппа Ср2Количество ятрогенных повреждений лучевого нерва Подгруппа Осн2Рисунок 9 ‒ Распределение пациентов подгрупп Ср2 и Осн2 пометодам лечения, при которых произошло ятрогенное повреждениелучевого нерваИз диаграммы видно, что в абсолютных показателях количество осложненийв виде повреждения лучевого нерва после оперативного лечения по поводуперелома плечевой кости существенно больше, чем при консервативном лечении.При использовании различных методик остеосинтеза диафиза плечевой кости, восновнойисравнительнойгруппахколичествоятрогенныхнейропатийсущественно не различается.Во всех случаях оперативного лечения клинические проявления нейропатиибыли выявлены сразу после окончания действия анестезии.
При консервативномлечении, у обоих пациентов группы сравнения нейропатия развилась привовлечении лучевого нерва в фиброзные рубцы. У пациентов основной группы водном случае нерв был поврежден в результате вторичного смещения отломков вгипсовой повязке, пациенту была выполнена операция остеосинтеза с ревизией идекомпрессией лучевого нерва. Во втором случае нейропатия развилась на фоненарастания отека и сдавления мягких тканей гипсовой повязкой. Этому пациенту39было продолжено консервативное лечение.
По признаку количества ятрогенныхповреждений лучевого нерва при различных методах лечения между группамипациентов также нет значимого различия (р = 0,84).Таким образом, анализируя характеристики пациентов основной группы игруппы сравнения, можно заключить, что они сопоставимы по основнымпоказателям, следовательно, сравнение результатов лечения в этих группах будеткорректным.2.2. Методы исследованияДиагностикапоступленииидокументированиепациентаявляетсяневрологическихнеобходимымнарушенийдляприпоследующегодифференцирования первичных и ятрогенных повреждений, что имеет важнейшеезначение с клинической и юридической точек зрения.2.2.1.
Клинический метод. При первичном осмотре пациенты предъявлялижалобы на боль в области перелома и неврологические нарушения (снижениечувствительности и нарушение разгибания кисти и пальцев). Для выявлениянейропатического компонента боли уточняли характер болевых ощущений,используя опросник для диагностики нейропатической боли DN4 (Приложение В).При наличии нейропатической боли для оценки ее выраженности и последующегоконтроля эффективности терапии использовали визуально-аналоговую шкалу(ВАШ). Описание шкалы приводится в Приложении Г.При сборе анамнеза выясняли механизм травмы.
Особое внимание уделялипоявлению или развитию неврологических нарушений на догоспитальном этапедля дифференцирования первичных и ятрогенных повреждений. При осмотреоценивали внешний вид конечности: наличие деформации, гематом, отека,изменений кожного покрова.При пальпации определяли локализацию болевых ощущений.При оценке неврологического статуса определяли изменение болевой,тактильной и температурной чувствительности при помощи тупой иглы, кисточкии термического цилиндра с металлическим и пластиковым концами (Рисунок 10).40Рисунок 10 ‒ Фотография. Определение температурнойчувствительностиДля оценки двигательных расстройств применяли тесты разгибания запястьяи отведения первого пальца. Тест супинации предплечья не выполняли из-за рискаусиления боли и смещения отломков.Дляисключениятравмыдругихнервовверхнейконечностиидифференциальной диагностики с плексопатией плечевого сплетения, применялискрининговые тесты для диагностики повреждений срединного и локтевого нервов[12; 20; 74], приведенные в Приложении Д.Тесты занимают минимальное количество времени, не вызывают болевыхощущений у пациентов с переломами плечевой кости и просты в интерпретациирезультатов.Для оценки данных клинического исследования использовали балльныешкалы O.
Nickolson, H. Seddon, 1957, модифицированные в Ленинградском НИИнейрохирургии (К.А. Григорович, 1981), где отсутствию чувствительности (S) илидвигательной функции (М) соответствует 0 баллов, а норме – 5 баллов. Шкалыприведены в Приложении Е.Таким образом, клинический метод исследования дает возможностьустановить факт повреждения лучевого нерва при переломе диафиза плечевой41кости, но не позволяет точно определить уровень и степень повреждения. Дляуточнения диагноза использовали инструментальную диагностику.2.2.2. Рентгенологический метод.
Всем пациентам основной группы игруппы сравнения выполняли рентгенологическое исследование плечевой кости вдвух проекциях с захватом плечевого и локтевого суставов по стандартнойметодике. Исследования выполняли на рентгеновских аппаратах Bakkara (Apelem,Франция, аналоговый), Multix Pro (Siemens, Германия, цифровой) и СД-РА ТМО(РФ, аналоговый с применением цифровых кассет). Рентгенографию проводилипри поступлении пациентов для диагностики перелома плечевой кости, послевыполнения репозиции отломков и гипсовой иммобилизации, а также послеоперации или после смены гипсовых повязок при консервативном лечении.Только в одном случае, при распространении линии перелома на дистальныйметаэпифиз плечевой кости, была выполнена КТ локтевого сустава дляисключения внутрисуставного характера перелома.2.2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
