Диссертация (1174255), страница 6
Текст из файла (страница 6)
С.А. Живолупов отмечает преимущества Ипидакрина засчет наличия как периферического, так и центрального механизмов влияния нанейропластичность, что позволяет «не только стимулировать восстановлениенейромоторного аппарата, но и влиять на купирование явлений диашиза,развивающегося вследствие травмы нервного ствола» [32]. О преимуществахИпидакрина по сравнению с Прозерином пишет и М.Н.
Шаров, отмечая«возможность раннего начала терапии, меньшее число побочных эффектов,хорошую переносимость, наличие эффекта блокады калиевой проницаемостимембраны, что приводит к повышению активности пресинаптического аксона, азатем и к усилению стимуляции постсинаптической нервной клетки» [86].ПрименяютКортексин,нейропротекторыотмечаяцентральногоположительнуюдействия,клиническуюивчастности,ЭНМГ-динамикувосстановления поврежденных нервов верхних конечностей по сравнению спациентами, получавшими традиционную терапию [90].Некоторые авторы рекомендуют применение препаратов α-липоевой(тиоктовой) кислоты, обладающей нейропротективным, нейротрофическим ивазоактивным действием, при нейропатиях различного генеза [72; 78].28Широкоиспользуютсяпрепараты,улучшающиемикроциркуляцию(Пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты, Реополиглюкин) [6; 85]. Дляуменьшения отека и тканевой гипоксии, улучшения реологических свойств крови,В.И.
Зоря предлагает периневральное введение низкоконцентрированногораствора нитроглицерина [35].Описаноприменениевсоставекомплекснойтерапиинейропатийпиримидиновых нуклеотидов (Келтикан Н), влияющих на анаболические процессыкак в аксонах, так и в миелиновой оболочке, [70].Применяют внутрикостные блокады с использованием местных анестетиков,глюкокортикоидных гормонов и аутокрови на уровне повреждения нерва с учетомдействия анестетика на внутрикостные нервные окончания, результатом чегоявляется «снижение патологической ноцицептивной афферентации, улучшениемикроциркуляции и обмена веществ, стимуляция репаративной регенерации» [6].Для уменьшения ноцицептивной боли традиционно используют анальгетикиразличных групп [48].
При наличии вегетативного компонента боли некоторыеавторы рекомендуют применение препаратов фенотиазинового ряда – Тизерцина,Этаперазина [6], а также антиконвульсантов – Габапентина или Прегабалина [17;25; 66].По вопросу репаративных процессов в поврежденном нерве мнения авторовзачастую диаметрально противоположны: одни утверждают, что регенераторныйспраутинг при использовании лекарственных средств можно ускорить более чем вшесть раз [66], другие – что ускорить сроки восстановления нерва невозможно, азадачалечениянейропатии–ликвидацияфакторов,препятствующихвосстановлению на ранних стадиях.
В этом случае сроки регенерации нерва, помнению авторов, не будут превышать физиологические [4; 85].В комплексе воздействий на поврежденный нерв важную роль играетфизиотерапевтическое лечение. В литературе упоминаются методики воздействияэлектромагнитными полями и импульсами, ультразвуком, теплом [21; 54; 66; 85].В некоторых работах подчеркивается важная роль электронейростимуляции дляускорения аксональной регенерации за счет интенсификации обменных процессов29[57]. Более эффективные результаты лечения отмечают при проведении прямойэлектростимуляции нерва или нескольких нервных стволов, а также при лазерномоблучении через установленные в нервный ствол световоды [31; 49].
Описанаметодика лечения травматических нейропатий при помощи сочетанноговоздействия инфракрасного импульсного лазерного излучения и импульсногоультразвука на сегменты спинного мозга и нервные стволы [80].Чрезвычайно важным является осознанное участие самого пациента впроцессе реабилитации, реализуемое через занятия лечебной гимнастикой [66; 67].В литературе описаны методики ЛГ, заключающиеся в выполнении активных ипассивных движений в смежных и удаленных суставах, свободных отиммобилизации. Подчеркивается важность раннего начала ЛГ [89].
В этом периодеприменяютидиомоторныеупражнениядляденервированныхмышцсодновременным осуществлением движений в контралатеральных мышцах, а такжесистематически проводимые пассивные движения в медленном темпе с полнойамплитудой, для стимуляции периферического отрезка поврежденного нерва [6].Подчеркивается недопустимость продолжительных интенсивных физическихнагрузок,посколькупаретичныемышцыхарактеризуютсябыстройутомляемостью, а чрезмерная нагрузка приводит к нарастанию мышечной слабости[31].Таким образом, несмотря на разнообразие подходов и большое количествопредлагаемых методик, единое мнение о терапевтическом лечении приповреждении периферических нервов, в особенности на ранних сроках послетравмы, отсутствует. Используя различные препараты или физиотерапевтическиеметодики, авторы исследований доказывают их положительное влияние наотдельные звенья процесса восстановления нерва, при этом вопрос комплексноговоздействия освещен недостаточно.Анализ изученной литературы позволяет сделать следующее заключение.Переломы диафиза плечевой кости, осложненные травматической, в томчисле ятрогенной, нейропатией лучевого нерва – сложное повреждение опорнодвигательного аппарата, в плане как диагностики, так и лечения.
Основной задачей30диагностического этапа является оценка анатомического состояния и функцииповрежденного лучевого нерва. Предложены различные методики оценки, однако,четких клинических рекомендаций по ранней диагностике травматическойнейропатиинет.Такимобразом,необходимоопределениенаиболееинформативных методов исследования и сроков их проведения. Важно определитьчеткие показания к выбору оптимальной методики консервативного илиоперативного лечения при переломе плечевой кости; разработать показания дляпервичного хирургического вмешательства на лучевом нерве.
Требуют развитияпринципы терапевтического лечения нейропатии лучевого нерва. В уточнениинуждаются показания к оперативному вмешательству на лучевом нерве вотдаленные сроки после травмы при отсутствии эффекта от консервативноголечения.31Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Материал исследованияРабота основана на опыте лечения 107 больных с переломами диафизаплечевой кости, осложненными повреждением лучевого нерва. Пациенты,находившиеся на лечении в 2011–2018 годах (63 человека), составили основнуюгруппу, а в 2006–2010 годах (44 человека) – вошли в группу сравнения.
Лечениепроводили в отделении неотложной травматологии Научно-исследовательскогоинститута скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.Критериями включения пациентов в исследование были: наличие переломовдиафиза плечевой кости, осложненных первичным или ятрогенным повреждениемлучевого нерва. Критерии исключения: метафизарные переломы плечевой кости,общее тяжелое состояние пациента, обусловливающее возможность проведениятолькопаллиативноголечения,открытыеповреждениялучевогонерва,невозможность контроля результатов лечения.Основная группа пациентов (N = 63 чел.). В эту группу вошли пациенты спереломами диафиза плечевой кости, осложненными первичной травматическойнейропатией лучевого нерва (подгруппа Осн1, N=54), а также пациенты свторичной (ятрогенной) нейропатией лучевого нерва (подгруппа Осн2, N=9).Среди пациентов основной группы было 29 мужчин (46%) и 34 женщины (54%).Средний возраст пациентов основной группы составил 42,2 года (min 18; max 75;СО 14,0; 95%-й ДИ 38,7–45,7).Группа сравнения (N = 44 чел.).
В эту группу, аналогично основной, вошлипациенты с переломами диафиза плечевой кости, осложненными первичнойтравматической нейропатией лучевого нерва (подгруппа Ср1, N=32), а такжепациенты с вторичной (ятрогенной) нейропатией лучевого нерва (подгруппа Ср2,N=12).
Среди пациентов группы сравнения было 23 мужчины (52,3%) и 21женщина (47,7%). Средний возраст пациентов группы сравнения составил 45,3 года(min 21; max 73; СО 15,2; 95%-й ДИ 40,8–49,8).32Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по полу ивозрасту представлено на Рисунках 1 и 2.Рисунок 1 ‒ Распределение пациентов основной группы и группысравнения по полуКак видно на рисунке 1, соотношение мужчин и женщин в основной группеи группе сравнения примерно равное.
Различие в группах по полу былостатистически незначимым (p = 0,75).Рисунок 2 ‒ Распределение пациентов основной группы и группысравнения по возрастуИз рисунка 2 следует, что, как в основной группе, так и в группе сравненияосновная часть пациентов – люди трудоспособного возраста, что подчеркиваетсоциальную значимость проблемы.
Группы различались по возрастунезначительно (р = 0,38).33Причинами травмы у пациентов подгруппы Осн1 явились: падение на ровнойповерхности – 18 человек (33,3%), падение с высоты до 3 м – четыре человека(7,4%), ДТП (водители автомобилей и мотоциклов, пешеходы) – 12 человек(22,2%), спортивные травмы (велосипед, армрестлинг, батут) – восемь человек(40,7%), падение с высоты более 3 м – пять человек (9,3%), занятия экстремальнымспортом (сноуборд, горный велосипед, парапланеризм) – три человека (5,6%),травма в результате прямого удара – четыре человека (7,4%) – Рисунок 3.Рисунок 3 ‒ Распределение пациентов подгруппы Осн1 в зависимостиот причины травмыУ пациентов подгруппы Ср1 причины травмы распределились следующимобразом: падение на ровной поверхности – 12 человек (37,5%), падение с высотыдо 3 м – один человек (3,1%), ДТП (водители автомобилей и мотоциклов,пешеходы) – девять человек (28,1%), спортивные травмы (армрестлинг, борьба,велосипед) – шесть человек (18,8%), занятия экстремальным спортом (сноуборд,горный велосипед, горные лыжи) – три человека (9,4%), травма в результатепрямого удара – два человека (6,3%) – Рисунок 4.Рисунок 4 ‒ Распределение пациентов подгруппы Ср1 в зависимости отпричины травмы34Таким образом, данные, представленные на рисунках 3 и 4, показывают, чтонаиболее частыми причинами осложненных диафизарных переломов плечевойкости в наших наблюдениях были падение на плоскости и ДТП.Распределив причины травмы на высокоэнергетические, к которымотносятся ДТП, падение с большой высоты и занятия экстремальными видамиспорта и низкоэнергетические (падение на плоскости или с незначительнойвысоты, некоторые спортивные травмы), мы получили следующее соотношение: вподгруппе Осн1 высокоэнергетический механизм травмы имел место у 20 (37%)пострадавших, а низкоэнергетический – у 34 (63%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
