Диссертация (1174255), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для предотвращения интраоперационного23повреждения лучевого нерва были разработаны различные способы навигации,основанные как на визуальных, так и на инструментальных данных. Однако приморфологических и ультразвуковых исследованиях получены различные данные онормальном взаиморасположении плечевой кости и лучевого нерва. Так, висследовании на трупах, D.
Carlan et al. (2007) показали, что на протяжении 6,3±1,7см лучевой нерв находится в непосредственном контакте с задней поверхностьюплечевой кости на расстоянии 17,1±1,6 – 10,9±1,5 см проксимальнее централатерального надмыщелка [176]. При этом в исследовании А.С. Золотова с соавт.(2010), изучивших расположение лучевого нерва по отношению к плечевой костипри помощи УЗИ, показано, что проекция лучевого нерва на наружнуюповерхность диафиза плечевой кости находится на расстоянии 11,3±1,9 смпроксимальнее наружного надмыщелка плеча [34]. Оригинальная методикаинтраоперационного поиска лучевого нерва предложена S. Arora et al. (2011),которые в качестве ориентира использовали апекс апоневроза трехглавой мышцыплеча и установили, что точка пересечения лучевого нерва с задней поверхностьюплечевой кости расположена на 2,5 см проксимальнее этого ориентира [97].Существует опасность попадания лучевого нерва между пластиной и костью,что приводит к стойким компрессионным нейропатиям [2; 136].
У пациентов спереломами диафиза плеча, оперированных с использованием накостногоостеосинтеза, послеоперационная ятрогенная нейропатия лучевого нерва из-законфликта с имплантом наблюдалась в 4%–29% случаев [16; 100; 131].Применение минимально-инвазивного остеосинтеза (Minimally InvasivePercutaneous Osteosynthesis – MIPO) при осложненных переломах диафиза плечапозволяет получить хорошие функциональные результаты с минимальнойтравматизацей мягких тканей [55; 103; 145]. MIPO применяют в том числе длялечения переломов плечевой кости, осложненных повреждением лучевого нерва.Ревизию нерва при этом выполняют через отдельный небольшой разрез понаружной поверхности плеча [180; 190].
Однако, для полноценной ревизии нерванеобходим расширенный доступ, что сводит на нет идею малотравматичности.24Интрамедуллярныйостеосинтезимеетследующиедостоинства:минимальное повреждение мышечных и периостальных структур, отсутствиедополнительной внешней иммобилизации, возможность ранней нагрузки идвижений в смежных суставах [10; 37; 125; 179; 187], меньшее числоинфекционных осложнений [113]. Риск ятрогенного повреждения лучевого нерва,по сравнению с остеосинтезом пластинами, ниже [55; 149]. Успех операцииопределяется адекватным устранением смещения костных отломков, однако в рядеслучаев трудно устранить ротационное смещение [138].
Применение блокируемыхштифтов становится затруднительным при наличии короткого дистальногоотломка, не позволяющего выполнить блокирование штифта [53].Переломы плеча, осложненные нейропатией лучевого нерва, требуютприменения минимально травматичных методик [33]. Однако при закрытомостеосинтезе есть вероятность тракции нерва или его повреждения отломками вовремя репозиции.
При длинных косых или винтообразных переломах в среднейтрети диафиза, в случае попадания нерва между отломками, существует опасностьвовлечения его в костную мозоль. При неправильном выборе длины блокируемогоштифта есть риск повреждения лучевого нерва при дистальном блокировании слатеральной стороны [63, 185].Последнее осложнение не возникает при применении неблокируемыхрасширяющихся штифтов Fixion [7; 92; 175]. Однако интерес к этой методикезначительно снизился за счет накопившегося негативного опыта [106; 123] ивысокой стоимости конструкции.Гибкие (эластичные) штифты (AO/ASIF, Эндера, Hackethal и Marchetti)позволяют выполнить стабильный остеосинтез [96; 169].
Отсутствие дистальногоблокирования снижает риск повреждения лучевого нерва [173], но применениетаких штифтов при переломах плеча в сочетании с нейропатией лучевого нерва неописано.Применение ретроградного остеосинтеза штифтом показано при наличиикороткого дистального фрагмента [164], при этом ретроградное или антеградноевведение штифтов не влияет на частоту повреждения лучевого нерва [163].25Осложнения проявляются повреждением ротационной манжеты плеча приантеградном остеосинтезе или образованием значительного дефекта кости в точкевведения при ретроградном способе [101; 116].Необходимость первичной ревизии лучевого нерва – предмет обсуждения.Разные авторы предлагают как обязательную ревизию нерва в ходе операцииостеосинтеза плечевой кости, так и выжидательную тактику в течение несколькихмесяцев после повреждения [9; 107; 154].Сторонники ранней ревизии говорят о многочисленных ошибках в оценкестепени повреждения нерва и необоснованном расчете на его самостоятельноевосстановление [120; 159; 181].
Выделение лучевого нерва при выполненииоперацииостеосинтезаплечевойкостиобеспечивает интраоперационныйвизуальный контроль и снижает риск повреждения нерва [11]. Анкетированиеспециалистоввыявилопредпочтениехирургическоголеченияпридиагностированном повреждении лучевого нерва [130]. В то же время сторонникивыжидательной тактики указывают на высокую вероятность восстановления нервапри консервативном лечении, считая при этом, что хирургическое вмешательствоможет сопровождаться негативным влиянием на нерв из-за поврежденияокружающих мягких тканей [152; 165; 180].
Также аргументом противниковраннего хирургического вмешательства на нерве является значительный уровеньего ятрогенных повреждений в ходе ревизии [189].Необходимо отметить, что некоторые авторы определяют показания кревизии, исходя из механизма травмы, характера перелома и предположительнойвероятности повреждения лучевого нерва, без учета данных предоперационнойдиагностики.
В частности, рекомендуется выполнение ревизии в случаях открытыхиливысокоэнергетическихповреждений,востальныхжеслучаяхпредпочтительным является консервативное лечение [112; 129; 151; 153]. Такие жевыводы делает Y. Li по результатам мета-анализа исследований за 47-летнийпериод [165]. A.V. Korompilias добавляет к показаниям для ревизии лучевого нерваналичие нейропатической боли [104], а В.А. Неверов предлагает выполнятьревизию при «полном выпадении чувствительной и двигательной функции нерва»26[63]. Встречаются рекомендации выполнить ревизию в случае любой ятрогеннойнейропатии [158], однако при этом предварительная диагностика состоянияповрежденного нерва также не обсуждается.Нет единства во взглядах и относительно отсроченной ревизии в случаеотсутствия признаков восстановления проводимости по нерву.Авторы солидарны в том, что отсутствие положительной динамики являетсяпоказанием к ревизии лучевого нерва.
Разногласия касаются критериев оценкисостояния нерва и сроков выполнения вмешательства.Известно, что в отдаленные сроки после травмы признаки нейропатиилучевого нерва могут усугубиться или возникнуть впервые. Это связано свозможностью вовлечения нерва в рубцы или периостальную мозоль [95; 128; 188].Для своевременной диагностики таких осложнений, при наличии клиническихпризнаков нейропатии, показаны повторные визуализирующие и функциональныеисследования [75].Рекомендуемые сроки выполнения ревизии также вариабельны. Одни авторыдопускают 2–3 месяца наблюдения за динамикой восстановления функции нерва,затем, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, выполняютхирургическое вмешательство [11].
Другие авторы предлагают выполнить ревизиюлучевого нерва через 3–4 месяца после повреждения [117], или не ранее 6 месяцевпосле травмы, в связи с высокой вероятностью самостоятельного восстановления[140;155].Необходимосостоятельностиучитыватьденервированныхограниченныймышц.срокИз-зафункциональнойразвивающегосясоединительнотканного перерождения через 6–18 месяцев, даже при условиивосстановления нерва, мышечный аппарат утрачивает функциональность [31; 75].Прогнозируемыйнекоторымиавторамиоптимистичныйсроквосстановления поврежденного лучевого нерва составляет от 1 до 8 месяцев [159],по более сдержанной оценке – от 10 до 40 месяцев [95; 151], что, однако, допускаетвысокий риск развития фиброзного перерождения денервированных мышц еще довосстановления проводимости по нерву. Очевидны расхождения в прогнозахвосстановления функции мышц и нерва.27Среди травматологов, неврологов и реабилитологов не существуетобщепризнанногоподходактерапевтическомулечениютравматическойнейропатии.
Травматологи, как правило, сталкиваются с повреждением нерва наранних сроках после травмы. При этом их внимание сосредоточено, в основном, напереломе [65]. На этом этапе традиционными в лечении являются ингибиторыхолинестеразы (Прозерин) и витамины группы В [6; 49], нейротропные иреологически активные препараты, анальгетики. В большинстве работ неанализируетсяэтапностьлеченияипатогенетическаяобоснованностьпредлагаемых схем [6; 65; 85].Неврологи и реабилитологи, к которым такие пациенты попадают, какправило, спустя недели или месяцы после травмы, уделяют больше вниманиятерапевтическому лечению. Арсенал применяемых ими средств шире [31; 32; 66].Во многих работах упоминаются ингибиторы холинэстеразы (Галантамин,Прозерин, Ипидакрин).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
