Диссертация (1174255), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В то же время применимость этихметодов в лечении осложненных переломов плечевой кости остается предметомнаучного и практического интереса.В работах исследователей конца 20-го века, описавших применениеконсервативного метода лечения, особое внимание уделялось возможности19раннего восстановления функции конечности [19; 119; 174]. Применительно клечению диафизарных переломов длинных костей, метод функциональногоконсервативного лечения был детально разработан A.
Sarmiento в 1960–80 гг. Припереломах плеча он заключается в наложении укороченной гипсовой повязки, свозможностью ранних активных движений в плечевом и локтевом суставах впроцессе консолидации перелома. Метод привлекает облегченным весом повязки,хорошими косметическими результатами и быстрой реабилитацией поврежденнойконечности. Восстановление функции травмированной руки достигает 95% посравнению с неповрежденной [168]. Известны методики консервативного лечениядиафизарных переломов плеча, основанные на применении метода Sarmiento иотличающиеся материалом и формой повязок, а также продолжительностью этаповиммобилизации [1; 19; 20; 174].Метод эффективен у больных с диафизарными переломами плечевой кости всоставе политравмы, а также с переломами, осложненными повреждениемлучевого нерва [82]. Применение укороченных повязок позволяет раньше начатькурс физиотерапевтического лечения (ФТЛ) с установкой электродов на областиплечевого сустава и предплечья/кисти с сохранением иммобилизации, а такжеприступить к занятиям лечебной гимнастикой (ЛГ) и назначить массаж [29].Метод A.
Sarmiento имеет ряд ограничений в применении. Оскольчатыйхарактер перелома или его расположение близко к суставу препятствуютадекватной иммобилизации укороченной повязкой. В связи с этим былиразработаны методики фиксации конечности на различных шинах, как сприменением скелетного вытяжения, так и без него. Для лечения переломов плечапостоянным вытяжением было предложено большое количество шин и аппаратов(Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова,Назаретскогоидр.).Общиминедостаткамитакихаппаратовявляютсягромоздкость, неудобство для пациента, несовершенство узла вытяжения.Наибольшее распространение получила отводящая шина ЦИТО.
Описана методикадвухэтапного консервативного лечения переломов плечевой кости, когда послескелетного вытяжения применяют короткие функциональные повязки [51].20Лечение при помощи аппаратов без чрескостной фиксации было предложеноЮ.А. Калои (1987) и А.Ф. Лимоновым (1997).
Недостатком таких конструкцийявляется отсутствие полноценного вытяжения по оси сегмента конечности, а такжепостоянное давление опорных элементов на кожу и мягкие ткани. Сдавлениемягких тканей является недопустимым в случае имеющейся нейропатии, так какможет усилить ишемию нерва [39; 50]. В настоящее время отводящие конструкциииспользуют редко.Консервативный метод лечения применим только при уверенности ванатомической целости нервного ствола и отсутствии интерпозиции лучевогонерва между костными отломками, которая обусловливает высокий рисквовлечения нерва в костную мозоль. В связи с этим проведение консервативноголечения без предварительного визуализирующего исследования недопустимо.Характерно, что работы, посвященные консервативному лечению переломовплеча, относятся в основном к последним десятилетиям 20-го века. В последующемих количество резко сократилось до единичных публикаций [62; 147], уступивлидерство описаниям оперативных методик.
Такие недостатки консервативноголечения, как необходимость в длительной иммобилизации, недостаточная точностьрепозициикостныхотломков,возможностьихвторичногосмещения,громоздкость отводящих конструкций, приводят к исключению этого метода изактивного использования. С тех пор, как Лоренц Белер в своей работе «Противоперативного лечения свежих диафизарных переломов плеча», опубликованной в1964 году, утверждал, что оперативное лечение при переломах плечевой костипроводится лишь в исключительных случаях, многое изменилось. Уже в первомдесятилетии XXI века оно стало «золотым стандартом» в связи с появлениемсовременныхфиксаторов,такихкакинтрамедуллярныештифтыбезрассверливания и пластины с угловой стабильностью [52; 170].Оперативноелечениеимеетрядпреимуществ:безболезненнаяпослеоперационная реабилитация, комфорт для пациента, раннее возвращение ктруду [1].
Остеосинтез плечевой кости, выполненный в ранние сроки после травмы,21обеспечиваетлучшеевосстановлениелучевогонерва,посравнениюсотсроченными вмешательствами [150].Широко применяются спицевые, стержневые и гибридные аппараты, хотясуществует мнение, что метод внешней фиксации показан лишь при тяжелыхповреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах, политравме и приосложнениях после внутреннего остеосинтеза [2].При этом, некоторые авторы отмечают минимальную травматичностьспицевых аппаратов Илизарова и его модификаций, в том числе гибридных [73, 83],находя небольшое количество противопоказаний и отмечая возможностьустранения всех видов смещения отломков [22; 77].К недостаткам спицевых аппаратов можно отнести риск повреждениясосудисто-нервных пучков, трудоемкость, значительные габариты циркулярныхконструкций.
Ятрогенное повреждение лучевого нерва при проведении спицможно предотвратить, используя безопасные позиции [38; 68], однако тракционнаянейропатия лучевого нерва при чрезмерной дистракции плечевой костиотмечается, как осложнение, со стабильной частотой [79].Стержневые аппараты наружной фиксации (АНФ) – традиционное средствовременнойстабилизацииприполитравме,открытыхпереломах,принеудовлетворительном состоянии кожного покрова, препятствующем выполнениюпогружного остеосинтеза [73].
Лишь в некоторых работах установка АНФрассматривается как методика окончательного остеосинтеза. Ее достоинства:простота и быстрота операции, незначительный риск повреждения магистральныхсосудов и нервных стволов [13; 177]. При осложненных переломах плеча ревизиюлучевого нерва выполняют из отдельного доступа [108].При использовании АНФ, по сравнению со спицевыми аппаратами,отмечают большее число осложнений, как инфекционных, так и механических тракционных повреждений и ранений лучевого нерва, разрушения чрескостныхэлементов [49; 167].
Остеосинтез гибридными аппаратами наружной фиксациитакже часто приводит к нейропатии лучевого нерва [81].22Известные методы внутреннего и наружного остеосинтеза сопоставимы поэффективности, однако, принято считать, что качество жизни пациентов спогружным остеосинтезом выше, чем при использовании внешней фиксации [43;179].Совершенствование имплантов и техники остеосинтеза способствуетподдержанию полемики о преимуществах и недостатках остеосинтеза плечевойкости пластинами и штифтами [16; 55; 113; 115; 135; 160; 161; 187].Приостеосинтезепластинойточностьрепозицииобеспечиваетсяхирургическим доступом к месту перелома и четким визуальным контролем,существует возможность достижения как абсолютной, так и относительнойстабильности фиксации [8; 55].
Успех погружного накостного остеосинтеза вомногом связан с адекватно выбранным и выполненным доступом [1; 56]. Принеобходимости ревизии лучевого нерва, доступ выбирают с учетом удобства еговизуализации [33; 108]. В настоящее время нет единого мнения о необходимостивыделения нерва в ходе операции. Тем не менее, рассматривая различные доступык плечевой кости (передне-латеральный, задний, медиальный, латеральный),авторы отдельно упоминают удобство осмотра и выделения лучевого нерва [1; 33;59].
Наоборот, C. Laporte считает безопасным задневнутренний доступ длянакостного остеосинтеза плечевой кости в дистальной трети, находящийся внепроекции лучевого нерва [137]. В некоторых работах выбор доступа обусловленименно исключением контакта с лучевым нервом [3; 56].Примечательно, что, оценивая целесообразность ревизии лучевого нерва,авторы не только не учитывают инструментальные данные о состоянии нерва и егорасположении относительно костных отломков, но и не обсуждают необходимостьполучения таких данных.Выделение лучевого нерва при доступе к месту перелома может статьпричиной ятрогенного повреждения нерва – от сдавления инструментами допересечения.Прианализеятрогенныхповрежденийвыявленуровеньтравмирования лучевого нерва при латеральном доступе 20%, при наружном – 11%и при передненаружном – 5% [53; 124].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
