Диссертация (1174255), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Seddon, выделяет 6 степеней повреждения нерва [172] (Приложение Б). Былиразработаны и другие классификации повреждений нервных стволов [20; 23; 142],однако, до настоящего времени классификация Seddon-Sunderland остаетсянаиболее актуальной [88].При закрытых переломах плечевой кости повреждения лучевого нерва имеютхарактер нейрапраксии или аксонотмезиса. Нейротмезис, как правило, наблюдаютпри открытых и высокоэнергетических переломах [38; 139].В любом случае, повреждение периферического нерва обусловленоследующими механизмами (или их сочетанием):1. Ранение нерва2.
Тракция нерва3. Сдавление нерва4. Контузия нерва [31; 66].При закрытой травме может произойти ранение нерва острым краем костногоотломка. Нерв может быть поврежден острыми инструментами и частямиимплантов в ходе хирургических операций, иглой при местной анестезии [105;183].Тракционное повреждение возникает вследствие динамического воздействиявнешних сил на поврежденную конечность, особенно при нарушении осевойстабильности сегмента из-за перелома плечевой кости.
Тракция можетпроисходить как в момент травмы, так и при манипуляциях с поврежденнойконечностью (репозиция, скелетное вытяжение, оперативное лечение) [156].Сдавлениенервачащевсегопроисходитпутемкомпримированиясмещенными костными отломками. Нерв может сдавливаться также за счетвыраженного отека мягких тканей или напряженной гематомы. Сдавление мягкихтканей из-за неправильно наложенного жгута, турникета, бинтовой или гипсовойповязки может стать причиной ятрогенного повреждения [186].
Еще одинмеханизм ятрогенного повреждения лучевого нерва – сдавление нервного стволапластиной или серкляжем при накостном остеосинтезе [2; 136].Контузия нерва возникает при падении, ударе тупым предметом [66].15Для диагностики диафизарных переломов плечевой кости, как правило,достаточно физикального обследования и рентгеновского исследования в двухплоскостях. Выполнение компьютерной томографии (КТ) показано лишь привнутрисуставных переломах [46; 182]. Такой порядок обследования являетсяобщепринятым и не вызывает полемики.
При этом взгляды на объем и срокивыполнения исследований, направленных на диагностику повреждений лучевогонерва, значительно различаются.Большинство авторов предлагают максимально раннее физикальноеневрологическое обследование пациента, заключающееся в оценке различныхвидовчувствительностиивыявлениидвигательныхрасстройствприневрологических тестах [40; 74; 93]. Некоторые авторы считают, что выраженныйболевой синдром и отек мягких тканей затрудняют раннюю диагностику ипредлагают отложить неврологическое исследование на несколько дней [6].Есть мнение, что для скринингового обследования из примерно 20 тестовоценки двигательной функции лучевого нерва достаточно использовать наиболеепростые: разгибания кисти и отведения первого пальца [12].Топический метод установления травматической нейропатии может бытьдополнен инструментальными методами, позволяющими провести качественную иколичественную оценку повреждения.
Для этого применяют визуализацию нерва(УЗИ, МРТ) и функциональное исследование (ЭНМГ).По данным ряда авторов, результаты УЗИ и МРТ нервов сопоставимы [27;126], и предпочтение может отдаваться УЗИ, как более доступному методу.УЗИлучевогонерва напротяженииплечапозволяетопределитьнепрерывность нерва или выявить его анатомический перерыв, провестидифференцировку уровня и типа повреждения (нейротмезис, аксонотмезис,нейрапраксия). В некоторых случаях, оценивая изменение диаметра нерва,возможно установить механизм повреждения – тракция, компрессия [114; 156].Достоинствами метода являются: неинвазивность, доступность, возможностьповторных исследований в динамике, получение изображения в режиме реального16времени, высокая информативность, подтвержденная в ходе оперативныхвмешательств [15; 28; 100; 121].Недостатками метода являются субъективность интерпретации результатов(«операторозависимость»), затруднение исследования нервного ствола припрохождении за костью, а также у пациентов с избыточной массой тела [36].ДостоинствамиМРТявляютсявысокаяразрешающаяспособность,возможность многоплоскостного исследования, неинвазивность [60].
МРТпозволяетдифференцироватьтипповреждениянерва,визуализироватьвнутристволовые повреждения, определить целостность нерва на протяжениисегмента конечности, выявить наличие гематомы, рубцов, окружающих нерв,произвести дифференциальную диагностику между травмой нервных стволов икапсульно-связочного аппарата суставов [6; 166].К недостаткам метода относятся трудоемкость, большая продолжительностьи высокая стоимость исследования, сложность укладки пациента с гипсовойповязкой. При косом ходе нерва сложно получить информативные продольныеизображения.
Противопоказаниями для МРТ являются наличие в теле пациентаметалла, обладающего ферромагнитными свойствами [36], боязнь закрытыхпространств.Нами не найдено работ, в которых обсуждалось бы сравнение МРТ и УЗИ сточки зрения чувствительности и специфичности данных методов применительнок периферическим нейропатиям. Этот вопрос, очевидно, нуждается в дальнейшемисследовании.Наряду с визуализирующими исследованиями, применяют функциональнуюдиагностику. Для прямой или косвенной оценки функционального состояния нервапредложен ряд методов исследования.Наиболее распространенным из них является метод электронейромиографии.При этом используют методики как стимуляционной, так и игольчатой ЭНМГ [42].Описывая результаты, различные авторы расходятся в оценке эффективностиЭНМГ-методик для изучения поврежденного нерва.
Так, в нескольких работахпоказано, что для определения локализации повреждения использование одной17лишь стимуляционной ЭНМГ недостаточно, так как при нарушении проведения понерву резко падает амплитуда М-ответа, что приводит к невозможностиопределить скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательнымнервам. В связи с этим, наряду со стимуляционной ЭНМГ, применяли игольчатуюЭНМГ, выявляя признаки денервации мышц [42; 76]. Другие авторы доказываютдостаточность методики стимуляционной ЭНМГ для полноценной диагностикиповреждения нерва [66; 84].При использовании стимуляционной ЭНМГ анализируют следующиепараметры М-ответа: латентность, амплитуда, форма, длительность и площадьпотенциала, скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорнымволокнам.
Эти параметры наиболее информативно отражают функциональноесостояние нервно-мышечного аппарата и позволяют характеризовать как динамикудегенеративных и регенеративных процессов в травмированном нерве, так истепень денервации мышц [30; 66].Паттерны данных ЭНМГ при различных степенях травматическогоповреждения нерва подробно описаны. Однако при выполнении ЭНМГ наблюдаюткак ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, в особенностина ранних сроках после травмы [42; 91], поэтому в первые дни после повреждениянерва отмечается резкое снижение чувствительности и специфичности метода. Всвязи с этим результаты ЭНМГ в ранние сроки после развития нейропатиисчитаются неинформативными [41; 156].Механомиография, в отличие от ЭНМГ, основана на измерении вызванныхмеханических мышечных ответов.
Метод позволяет изучить сократительнуюфункцию мышц и является дополнением к электромиографическим методам.Причинаминарушенийсократительнойспособностимышцмогутбытьишемические расстройства или нарушение трофического влияния нерва, но самаячастая причина нарушений сокращения скелетной мускулатуры – денервационныерасстройства.
Показатели механического ответа зависят не только от числаактивныхмышечныхволокон,ноиотфункциональногосостояния18сократительного аппарата, что подтверждается изменением характеристикмеханического ответа независимо от показателей электрического ответа [47].Термография (ТГ) – метод регистрации инфракрасного излучения,позволяющий косвенно оценить изменения микроциркуляции при повреждениинервных стволов за счет изменения кожной температуры в соответствующих зонахиннервации. Считается, что данный метод можно использовать не только сдиагностической целью, но и для контроля за процессом регенерации нерва.Однако по косвенным данным судить о характере и степени повреждения нерва, атакже о точной локализации его повреждения, нельзя [6; 27].Известны и другие методы исследования: реовазография, лазернаядопплеровская флуометрия, исследование вызванных потенциалов нервов и мышц,регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, вызванных симпатическихкожных потенциалов [6], однако их редко используют в практике.Необходимо отметить, что большинство работ, в которых обсуждаетсяинструментальная диагностика повреждений нервов, выполнено в клиникахневрологии, реабилитации или плановой ортопедии, спустя значительное времяпосле получения пациентами травмы.
Средние сроки проведения, например, УЗИ,составляли от одного года до двух лет [15]. Литературных источников же, вкоторых сообщалось о выполнении исследований в ранние сроки после травмы,практически нет.Таким образом, взгляды авторов на информативность, объем и срокивыполнения визуализирующих и функциональных исследований поврежденногонерва значительно различаются. Очевидна необходимость усовершенствованиядиагностического алгоритма.При лечении неосложненных переломов диафиза плечевой кости используюткак консервативный, так и оперативный методы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
