Диссертация (1174255), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

Выявляя возможный конфликтлучевогонерваскостнымиотломками,мывыделилитривариантавзаиморасположения нервного ствола и фрагментов кости: отсутствие конфликта(наиболее часто, в 37 случаях – 68,5%), компрессия и натяжение нервного ствола(шесть пациентов – 11,1%), интерпозиция лучевого нерва (10 пациентов – 18,5%).143На основании полученных данных определили показания к первичнойревизии лучевого нерва:травматический нейротмезис. Задача – восстановление целостности нерва(шов или пластика);неблагоприятное взаиморасположение лучевого нерва с костнымиотломками. Задача – устранение или предотвращение травмирующеговоздействия костных отломков на нерв.Данные УЗ–диагностики также позволяют обоснованно отказаться отревизии нерва.Для подтверждения диагностической ценности УЗИ сопоставили результатыисследований с интраоперационными наблюдениями и результатами лечения.Чувствительность, специфичность и точность УЗИ для определения анатомическойцелостностилучевогонервасоставила100%.Дляопределениявзаиморасположения нервного ствола и костных отломков чувствительностьметода составила 94,1%, специфичность – 100% и точность – 97,6%.

Дляопределения конфликта лучевого нерва с имплантом, чувствительность составила67%, специфичность 100% и точность 89%.Мы считаем, что выполнение МРТ в ранние сроки при переломах плеча,сопровождающихся повреждением лучевого нерва, нецелесообразно из-затрудности визуализации нервного ствола и дискомфорта для пациента.Исходяизнизкойинформативностиэлектронейромиографическогоисследования в ранние сроки после травмы, мы не включили ЭНМГ в алгоритмранней диагностики.

В то же время, использование этого метода в сочетании склиническойдиагностикойповышаетдостоверностьоценкидинамикивосстановления поврежденного лучевого нерва.Мы разработали и применили протокол обследования пациентов спереломами диафиза плечевой кости, осложненными первичной травматическойнейропатией лучевого нерва:клиническое обследование. Задача – выявление перелома плечевой костии повреждения лучевого нерва;144рентгеновское исследование. Задача–подтверждение перелома,уточнение его характера;ультразвуковое исследование. Задача – определение непрерывностилучевого нерва, его взаиморасположения с отломками плечевой кости,уровня и характера повреждения.У большинства пациентов (59,4% в группе сравнения и 85,2% в основнойгруппе) с переломом плечевой кости мы применили оперативный метод лечения.Консервативное лечение осложненных переломов плеча мы рассматриваем лишькак паллиативный метод, вынужденно применяемый при невозможностивыполнить операцию из-за тяжести состояния пациента или его отказа отоперативного лечения.Использование блокируемых штифтов является наименее травматичнойметодикой, позволяющей избежать как прямого, так и непрямого (за счет отека иишемии) повреждения нерва.

Динамика снижения отека при остеосинтезе штифтомдостоверно выше (р < 0,01), поэтому с точки зрения уменьшения дополнительногонегативного влияния на лучевой нерв, методику закрытого остеосинтеза штифтомможно считать менее травматичной. Анализ ятрогенных повреждений лучевогонерва в основной группе и группе сравнения показывает, что при остеосинтезепластиной лучевой нерв повреждается чаще (р = 0,13). Таким образом, в техслучаях, когда характер перелома позволяет применять для остеосинтеза какштифт, так и пластину, а ревизия лучевого нерва не планируется, следует выбратьостеосинтез штифтом, как менее травматичную и более безопасную методику.Кроме того, профилактика ятрогенных повреждений лучевого нервазаключается в полноценной интраоперационной визуализации нерва при открытыхметодиках остеосинтеза и выполнении предпочтительных доступов к плечевойкости вне проекции лучевого нерва при закрытом остеосинтезе.Терапевтическое лечение нейропатии, начатое в ранние сроки после травмы,направлено на уменьшение зоны структурного и функционального повреждениянерва, что способствует регенерации и восстановлению функции лучевого нерва и,в итоге, восстановлению функции конечности.145Задачи терапии:улучшение трофики тканей;восстановление структуры и функции нерва;купирование ноцицептивной и нейропатической боли;предупреждение дистрофических изменений денервированных тканейконечности.Анализближайшихрезультатовлеченияпоказалэффективностьразработанного нами диагностического алгоритма и определяемой на его основетактики лечения.Отдаленные результаты лечения изучены у 48 пациентов основной группы(76,2%) и 31 пациента группы сравнения (70,5%).

Число пациентов со сросшимисяпереломами плечевой кости в основной группе больше, чем в группе сравнения. Упациентов основной группы, которым проводили патогенетическую терапиюнейропатии, клиническое восстановление функции лучевого нерва происходилодостоверно быстрее (р < 0,01), а количество отличных и хороших результатовдостоверно больше (р < 0,01), по отношению к группе сравнения.Таким образом, использование разработанного нами алгоритма диагностикипереломов диафиза плечевой кости с повреждением лучевого нерва, выбороптимальной тактики лечения как перелома, так и повреждения нерва, а такжепатогенетическая терапия при нейропатии позволили улучшить результатылечения пациентов.Выводы1.

Причинами недостаточной эффективности и ошибок в лечении пациентовс осложненными переломами плечевой кости, являются:‒отсутствие алгоритма инструментальной диагностики поврежденийлучевого нерва в раннем периоде после травмы;‒недостаточно обоснованный выбор методики хирургического лечения;‒недооценка риска ятрогенных осложнений;146‒отсутствиесхемыпатогенетическоголечениятравматическихповреждений лучевого нерва.2. Разработанныйалгоритмраннейдиагностики,включающийклиническое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, позволяетвыявить уровень и степень повреждения лучевого нерва, взаиморасположениенерва с костными отломками, что и определяет выбор методики остеосинтеза ипоказания к ревизии лучевого нерва.3.

Оптимальной методикой остеосинтеза при переломах диафиза плечевойкости, осложненных повреждением лучевого нерва, является остеосинтезштифтом, так как он сравнительно менее травматичен и более безопасен длялучевого нерва. Применение этой методики показано при возможности надежногоблокирования штифта и отсутствии необходимости ревизии лучевого нерва.Остеосинтезпластинойпоказанприневозможностивыполненияостеосинтеза штифтом и/или при необходимости ревизии лучевого нерва.Ревизия лучевого нерва показана при травматическом нейротмезисе,компрессии, тракции или интерпозиции нерва между отломками.4.

Длядиагностикипослеоперационномультразвуковогоятрогенныхпериодеисследования,поврежденийцелесообразноалучевоговыполнениеобнаруженноеятрогенноенервавконтрольногоповреждениестановится основанием для хирургического вмешательства.5. Разработанная схема терапии при травматической нейропатии лучевогонерва воздействует на основные звенья ее патогенеза и направлена на уменьшениеотека и гипоксии нервного ствола и окружающих мягких тканей, нарушениймикроциркуляции, восстановление структуры и функции нерва, устранение боли,а также профилактику дистрофии денервированных тканей.6.

Применение разработанного алгоритма диагностики, определенияоптимальной методики остеосинтеза и показаний к ревизии лучевого нерва,использование патогенетической терапии, позволили улучшить результатылечения пациентов с диафизарными переломами плечевой кости, осложненнымиповреждением лучевогонерва:сократить сроквосстановленияфункции147поврежденной конечности, снизить число несращений переломов плечевой костии ятрогенных повреждений лучевого нерва.Рекомендации в практику1. Первичное ультразвуковое исследование следует выполнять в течениепервых двух суток после травмы, до развития выраженного отека мягких тканей.Оптимально – при поступлении пациента в стационар, после выполнения местнойанестезии.2.

При наличии неврологических нарушений и невозможности выполнитьвизуализирующее исследование, ревизия лучевого нерва должна быть выполненапри операции остеосинтеза плечевой кости.3. Для уменьшения риска повреждения лучевого нерва при дистальномблокировании интрамедуллярных штифтов в направлении снаружи кнутри,необходим подбор штифта, точно соответствующего длине костномозговогоканала. При риске повреждения лучевого нерва следует расширить доступ к местублокирования штифта и выполнить сверление, убедившись визуально в отсутствиинерва в операционной ране или предварительно отведя его в сторону.4.

При выполнении остеосинтеза пластиной необходимо применять доступк плечевой кости, обеспечивающий полноценную визуализацию лучевого нерва навсем протяжении пластины, особенно в проксимальной ее части.5. Всем больным в послеоперационном периоде должно быть выполненоконтрольноеультразвуковоеисследованиедляисключенияятрогенногоповреждения лучевого нерва.6. Мероприятия, направленные на борьбу с отеком мягких тканей плеча,должны начинаться с первых суток пребывания пациента в стационаре.148Список литературы1.Анкин, Л.Н.Практическая травматология. Европейские стандартыдиагностики и лечения [Текст] / Л.Н.

Характеристики

Список файлов диссертации