Диссертация (1174255), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При ЭНМГ у этих пациентов по-129прежнему регистрировали биоэлектрическое молчание. Два пациента, в том числеперенесший пластику нерва, от повторной реконструктивной операции отказались.У одной пациентки с ятрогенной нейропатией лучевого нерва результат УЗИоказался ложноотрицательным, этот случай подробно обсужден в главе 3.При контрольных осмотрах пациентов, регистрируя клиническое улучшение,устанавливали время его появления с точностью до 1 недели.Тремпациентам,укоторыхчерез2месяцапослеоперациирентгенологически определяли замедленную консолидацию перелома плечевойкости, было выполнено повторное исследование.
В двух случаях выявили признакиконсолидации, у одной пациентки консолидация была сомнительной. Отвыполнения КТ пациентка отказалась из-за беременности.Через 1 год после операции проводили рентгеновское исследование дляоценки консолидации перелома плечевой кости, обсуждали с пациентомперспективы удаления импланта.
Консолидация перелома состоялась у 62пациентов (97,9%). В одном случае (2,1%), после остеосинтеза пластиной, выявленложный сустав нижней трети плечевой кости, при этом функция лучевого нерваполностью восстановилась (S5, M5). Этой пациентке был выполнен реостеосинтезплечевой кости пластиной с костной аутопластикой, достигнуто сращениеперелома, ятрогенных осложнений не было.В группе сравнения выполняли ретроспективное изучение отдаленныхрезультатов лечения. Пациентов осматривали в сроки от 6 месяцев до 2 лет послетравмы, изучали данные рентгеновского, УЗ и ЭНМГ исследований. Динамикувосстановления функции лучевого нерва в ходе опроса пациентов оценивали такжес точностью до 1 недели.
Изучены результаты лечения 31 пациента (70,5%).Присопоставленииитоговлеченияпациентовосновнойгруппы(проспективно) и группы сравнения (ретроспективно) были выявлены следующиерезультаты.1. Консолидация перелома плечевой кости. В группе сравнения у трехпациентов (9,6%) перелом не сросся. В одном случае гипертрофический ложныйсустав образовался после остеосинтеза пластиной (3,2%), в одном случае130атрофический ложный сустав образовался после остеосинтеза штифтом безблокирования (3,2%), у одного пациента перелом не сросся при консервативномлечении из-за интерпозиции мягких тканей (3,2%). В основной группе было однонесращение перелома (2,1%) – нормотрофический ложный сустав послеостеосинтеза пластиной (Рисунок 89).Рисунок 89 ‒ Соотношение сросшихся и несросшихся переломов.
А –основная группа, Б ‒ группа сравненияТаким образом, представленные данные показывают, что число пациентов сосросшимися переломами плечевой кости в основной группе больше, чем в группесравнения, хотя статистически достоверных различий не выявлено (р=0,32). Мыобъясняем улучшение результатов применением современных имплантов,обеспечивающих бóльшую стабильность остеосинтеза (штифты с блокированием,пластины с угловой стабильностью) и почти полный отказ от консервативноголечения.2.
Восстановление функции лучевого нерва. У пациентов основной группы,которым проводили патогенетическую терапию нейропатии, отмечали ускорениеклинического восстановления функции лучевого нерва. Так, в основной группесредний срок начального восстановления чувствительности и движений до уровняS1–2, М1–2 балла по шкале H. Seddon-O.
Nickolson-К.А. Григорович составил 4,9недели (min 3; max 14; CO 1,2; 95%-й ДИ 4,6–5,2), а в группе сравнения – 8,3 недели(min 5; max 17; СО 2,3; 95%-й ДИ 7,5–9,1). Средний срок полного восстановлениядо уровня S4–5, М5 в тех же группах составил 14,2 недели (min 12; max 26; СО 1,7;13195%-й ДИ 13,7–14,7) и 20,4 недели (min 18; max 31; СО 1,5; 95%-й ДИ 19,9–20,9)(Рисунки 90–91).181614недели1210Осн.8Сравн.6420МинимальныйСреднийМаксимальныйРисунок 90 ‒ Сроки начального восстановления функции лучевогонерва у пациентов основной группы и группы сравнения3530недели2520Осн.15Сравн.1050МинимальныйСреднийМаксимальныйРисунок 91 ‒ Сроки полного восстановления функции лучевого нерва упациентов основной группы и группы сравненияТаким образом, можно отметить статистически значимо более быстроевосстановление функции лучевого нерва у пациентов основной группы поотношению к группе сравнения (р < 0,01).При оценке результатов лечения использовали следующие критерии:К отличным результатам относили восстановление до уровней М5, S4–5, кхорошим–М4,S3–4,кудовлетворительным–М2–3,S2–3,к132неудовлетворительным – М0–1, S0–1.
К неудовлетворительным результатамлечения отнесли также несросшиеся переломы плечевой кости.В основной группе неудовлетворительные результаты лечения были у пятипациентов (10,4%): в одном случае (2,1%) перелом плечевой кости не сросся, вчетырех случаях (8,3%) не произошло восстановления функции лучевого нерва.В группе сравнения к неудовлетворительным отнесли результаты лечениявосьми пациентов (25,8%): в трех случаях из-за несращения перелома плечевойкости (9,7%) и в пяти случаях из-за отсутствия восстановления функции лучевогонерва (16,1%).При этом, говоря о динамике восстановления лучевого нерва (исходя изсведений,полученныхотпациентов),можнопроследитьследующиезакономерности.Считая один месяц равным четырем неделям, через 4 месяца после травмы восновной группе отмечали на 12,3% больше отличных и хороших результатов,через 6 месяцев разница составила уже 20,6%, а через 12 месяцев – 21,4% (Рисунки92–94).ОтличныеХорошиеУдовлетворительныеРисунок 92 ‒ Результаты восстановления функции лучевого нерва упациентов основной группы и группы сравнения через 4 месяца послетравмы133ОтличныеХорошиеУдовлетворительныеРисунок 93 ‒ Результаты восстановления функции лучевого нерва упациентов основной группы и группы сравнения через 6 месяцев послетравмыОтличныеХорошиеУдовлетворительныеРисунок 94 ‒ Результаты восстановления функции лучевого нерва упациентов основной группы и группы сравнения через 12 месяцевпосле травмы134Статистическая обработка данных показала отсутствие достоверныхразличий между результатами в группах через 4 месяца (р = 0,36) и достовернобольшее количество отличных и хороших результатов у пациентов основнойгруппы по отношению к группе сравнения, через 6 и 12 месяцев после травмы(р < 0,01).Таким образом, можно сделать вывод о том, что использованиеразработанного алгоритма диагностики переломов диафиза плечевой кости сповреждением лучевого нерва в ранние сроки после травмы, раннее и минимальнотравматичное оперативное лечение, а также применение патогенетической терапиинейропатии позволили улучшить результаты лечения пациентов с указаннойпатологией.
Улучшение заключается в сокращении срока восстановления функцииповрежденной конечности за счет более быстрого регресса чувствительных идвигательных расстройств, снижении числа несращения переломов плечевой костии ятрогенных повреждений лучевого нерва.5.3 Ошибки и осложнения лечения, меры их профилактики5.3.1 Ошибки в диагностике. При клиническом обследовании пациентов сподозрением на повреждение лучевого нерва в основной группе было девятьслучаев гипердиагностики нейропатии (в семи случаях у пациентов с переломамиплечевой кости и в двух случаях после операции остеосинтеза плеча). Приповторном клиническом исследовании, выполненном на следующий день, диагнозповреждения лучевого нерва не подтвердился. Поскольку так быстро регрессневрологического дефицита не происходит, очевидно, что речь идет онедостаточной информативности клинических данных.
Мы связываем это ссубъективностью интерпретации ощущений пациентами, которые на фонеболевого синдрома, вызванного переломом плечевой кости, отека кисти,вынужденного положения руки и страха перед усилением боли, могли непроизводить движения, необходимые для корректного выполнения скрининговыхтестов, а также аггравировали снижение чувствительности при ее исследовании.135После уменьшения боли на фоне иммобилизации и применения анальгетиков,объективность клинической оценки повреждения лучевого нерва повышается.Данная диагностическая неточность ни одного раза не повторялась при повторномисследовании.Профилактикатакихошибокзаключаетсявадекватномобезболивании и установлении должного контакта с пациентом перед началомисследования, подробное объяснение ему действий, которые он долженвоспроизвести и ощущений, которые могут у него возникнуть.В группе сравнения у двух пациентов с переломами плечевой кости, которымпроводили консервативное лечение, развилась нейропатия лучевого нерва через 3–4 недели после травмы.
Для диагностики повреждения нерва у этих пациентовиспользовали только клинический метод, визуализирующее исследование невыполняли. Консервативное лечение успеха не имело, явления нейропатиипрогрессировали. Впоследствии этим пациентам была выполнена ревизия лучевогонерва, в ходе которой было установлено, что в обоих случаях имелась егоинтерпозиция, которая привела к вовлечению нервного ствола в рубцы.Своевременно выполненное визуализирующее исследование способствовало бывыявлению интерпозиции и определению показаний к ранней ревизии лучевогонерва.5.3.2 Ошибки и осложнения хирургического лечения переломовплечевой кости.
При остеосинтезе пластиной в основной группе в начальномпериоде исследования наблюдали одно осложнение в виде несращения перелома.Пациентке К., 25 лет, по поводу закрытого перелома правой плечевой кости внижней трети (АО 12-А2) и травматического повреждения лучевого нерва,полученных в результате ДТП, был выполнен остеосинтез пластиной. Приконтрольных рентгеновских исследованиях через 3, 6 и 10 месяцев после операцииопределяли отсутствие консолидации перелома, при этом произошло полноевосстановление функции лучевого нерва (S5, M5). Причинами несращения мысчитаем технические дефекты оперативного лечения: использование недостаточнодлинной прямой неблокируемой пластины, неэффективную межфрагментарнуюкомпрессию.136Пациентке выполнили реостеосинтез плечевой кости пластиной с угловойстабильностью, с костной аутопластикой.
При контрольном рентгеновскомисследовании через 1 год после операции выявлена консолидация перелома.В дальнейшем, для профилактики несращения подобных переломовплечевой кости, мы выполняли полноценную межфрагментарную компрессиюстягивающими винтами и использовали нейтрализующие пластины с угловойстабильностью. При соблюдении методики остеосинтеза несросшихся переломов восновной группе пациентов не было.В группе сравнения переломы не срослись у трех пациентов. В одном случае,при поперечном переломе на границе средней и нижней третей плеча (АО 12-А3),был выполнен остеосинтез неблокируемой пластиной с ограниченным контактом,без межфрагментарной компрессии.
Причина несращения – недостаточнаястабильность остеосинтеза. Реостеосинтез пластиной с костной аутопластикой былвыполнен через 10 месяцев после первой операции, консолидация достигнута.Во втором случае перелом не сросся после остеосинтеза штифтом безблокирования, без рассверливания костномозгового канала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
