Диссертация (1174255), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В отсутствие методавизуализации нерва, ревизия лучевого нерва была выполнена только через 4 и 5месяцев после повреждения. Доступность же УЗИ в послеоперационном периодепозволила бы выявить конфликт лучевого нерва с имплантом и своевременно,выполнив ревизию лучевого нерва, устранить его компрессию.99В трех случаях восстановление функции нерва произошло на фонеконсервативного лечения.В подгруппе Осн2 в двух из трех случаев при ультразвуковом исследованиибыло выявлено отсутствие конфликта нерва с имплантом, что дало возможностьобоснованно отказаться от ревизии и провести успешное консервативное лечение.Клинический пример № 6. Пациент Д., 38 лет, и/б 5975-14, в результатепадения с велосипеда получил закрытый перелом левой плечевой кости в нижнейтрети со смещением отломков (АО 12-В2).Пациенту выполнена операция: остеосинтез левой плечевой костипластиной.
В связи с тем, что оперативный доступ находился вне проекциилучевого нерва, мобилизацию последнего не выполняли.В послеоперационном периоде, после прекращения действия проводниковойанестезии, выявлена нейропатия лучевого нерва (S0–1, M0). Для визуализациинерва и выявления причины нейропатии на 2-е сутки после операции выполненоУЗИ (Рисунок 70).Рисунок 70 ‒ Эхограммы пациента Д., 38 лет, и/б 5975-14. А –продольное сканирование, Б ‒ поперечное сканирование. Лоцируетсялучевой нерв (++), определяются признаки нейропатии:дифференцировка на пучки и эхогенность сниженыВ связи с тем, что при ультразвуковом исследовании была выявленанепрерывность лучевого нерва, отсутствие конфликта нервного ствола сотломками и пластиной, было принято решение о нецелесообразности ревизиилучевого нерва.
Больному начали курс патогенетической терапии, продолженный100амбулаторно. При контрольном обследовании через 4 недели после операциивыявлено улучшение: клинически определяли начальные признаки восстановления(S1–2; M1–2), при УЗИ также наблюдали положительную динамику (Рисунок 71).Рисунок 71 ‒ Эхограммы пациента Д., 38 лет, и/б 5975-14. А ‒продольное сканирование, Б ‒ поперечное сканирование. Лоцируетсялучевой нерв (++), дифференцировка на пучки восстанавливается,эхогенность умеренно снижена – положительная динамикаПри обследовании через 10 недель после операции, клинически определяливосстановление чувствительности в зоне автономной иннервации лучевым нервомдо уровня S3–4, разгибание кисти M4, отведение 1-го пальца М3–4.Результат – восстановление до уровня S5; M5 через 14 недель после операции(Рисунок 72).Рисунок 72 ‒ Фотографии. Клинический результат лечения пациентаД., 38 лет, и/б 5975-14, через 3,5 месяца после травмы.
А – отведениепервого пальца левой кисти, Б – разгибание левой кисти101При контрольном рентгеновском исследовании, выполненном через 1 годпосле операции, определили консолидацию перелома плечевой кости.Таким образом, выполнение ревизии лучевого нерва при его ятрогенномповреждении не показано в тех случаях, когда инструментальная визуализацияпоказывает сохранение непрерывности нервного ствола, не выявляет его конфликтс отломками и имплантом, а при динамическом наблюдении определяютсяклинические признаки восстановления функции нерва.В одном случае был выявлен конфликт лучевого нерва со стягивающимвинтом (Рисунок 73).Рисунок 73 ‒ Эхограмма, продольное сканирование. Винт, выстоящийза пределы плечевой кости (↑), компримирует ствол лучевого нерва (↓)На эхограмме визуализируется компрессия лучевого нерва винтом, чтоподтверждает информативность УЗИ для выявления конфликта нерва с имплантом.Пациенту удален винт, проведено консервативное лечение.
Результат – полноевосстановление функции конечности.При остеосинтезе штифтом с блокированием в обеих подгруппах было почетыре случая ятрогенного повреждения лучевого нерва. В подгруппе Ср2 в двухслучаях по результатам ЭНМГ, выполненной через 3 и 6 месяцев после операции,102предположили повреждение лучевого нерва дистальным блокирующим винтом. Вобоих случаях блокирование выполняли во фронтальной плоскости, снаружикнутри. При ревизии лучевого нерва эти предположения подтвердились, а послеудаления винта и проведения консервативного лечения нейропатия у обоихпациентоврегрессировала.Выполнениевизуализирующегоисследованияпозволило бы установить причину повреждения нерва и выполнить ревизию вболее ранние сроки.
В двух случаях произошло восстановление функции нерва нафоне консервативного лечения, а нейропатия расценена как тракционная.В подгруппе Осн2 в двух случаях конфликт импланта с лучевым нервом приУЗИ выявлен не был. У этих пациентов функция конечности восстановилась нафоне консервативного лечения. В одном случае было выявлено ятрогенноеповреждение – полное пересечение глубокой ветви лучевого нерва сверлом придистальном блокировании штифта.Пациент М., 76 лет, получил закрытый перелом правой плечевой кости награнице верхней и средней третей со смещением отломков (12-А1) в результатепадения на ровной поверхности. Выполнен закрытый интрамедуллярныйостеосинтез плечевой кости блокируемым штифтом (Рисунок 74).Рисунок 74 ‒ Рентгенограммы пациента М.
А – прямая проекция, Б ‒боковая проекция. Остеосинтез правой плечевой кости блокируемымштифтом103По рентгенограммам определено, что длина штифта на 3,7 см меньше длиныкостномозгового канала. Дистальное блокирование выполнено двумя винтами внаправлении снаружи кнутри.Впослеоперационномпериодеотметиликлиническиепроявлениянейропатии лучевого нерва, причем на фоне полного выпадения двигательнойфункции (М0) снижение чувствительности было незначительным (S4).При ультразвуковом исследовании выявили прерывание хода лучевого нервана уровне дистального блокирующего винта (Рисунок 75).Рисунок 75 ‒ Эхограмма пациента М., продольное сканирование.
Науровне акустической тени от блокирующего винта (→) ход лучевогонерва (++) прерывается (↓)РезультатыУЗИсталиоснованиемдляревизиилучевогонерва;интраоперационно подтвержден нейротмезис глубокой ветви лучевого нерва сдиастазом между концами 0,7 см (Рисунок 76).Также было выявлено аномальновысокое отхождение поверхностной ветви лучевого нерва (проксимальнееповреждения), чем и объясняется сохранение чувствительности.104Рисунок 76 ‒ Интраоперационная фотография пациента М.Определяется перерыв глубокой ветви лучевого нерва на уровнеблокирующего винта (зеленая стрелка), проксимальная и дистальнаякульти обозначены синими стрелками. Целостность поверхностнойветви лучевого нерва (желтые стрелки) сохраненаВыполнена мобилизация, эпи-периневральный шов глубокой ветвилучевого нерва, удаление дистального блокирующего винта (Рисунок 77).Рисунок 77 ‒ Интраоперационная фотография пациента М.
Выполненшов глубокой ветви лучевого нерва (↑↑)105Таким образом, послеоперационная ультразвуковая диагностика позволиладостоверно выявить причину неврологического дефицита и определить показанияк немедленной реконструктивной операции.В одном случае получили ложноотрицательный результат ультразвуковогоисследования.Клинический пример № 7.
Пациентка П., 72 лет, и/б 20879-13, получилазакрытый перелом правой плечевой кости в средней трети (АО 12-В1), в результатепадения на плоскости (Рисунок 78).Рисунок 78 ‒ Первичная рентгенограмма пациентки П, 72 лет, и/б20879-13, прямая проекция. Винтообразный перелом правой плечевойкостиВыполнили остеосинтез штифтом с блокированием и проволочнымсеркляжем (Рисунок 79).106Рисунок 79 ‒ Рентгенограммы пациентки П, 72 лет, и/б 20879-13, послеостеосинтеза. А – прямая проекция, Б – боковая проекция. Положениеотломков и фиксатора удовлетворительноеВ послеоперационном периоде выявили ятрогенную нейропатию лучевогонерва (S0, M0). По данным серии УЗИ, создавалось впечатление визуализациинерва на протяжении всего плеча, отсутствия признаков конфликта с фиксатором(изменение направления хода нерва не определяли) – Рисунок 80.Рисунок 80 ‒ Эхограммы пациентки П, 72 лет, и/б 20879-13.
А –продольное сканирование, Б ‒ поперечное сканирование. 2 неделипосле операции. УЗ-признаки, характерные для нейропатии правоголучевого нерва на уровне средней трети плеча, на протяжении 6 см.Компрессия нерва и конфликт с имплантом не выявленыОценкавпечатлениеструктурынерваприповторныхнекоторойположительнойисследованияхдинамикиввидесоздавалауменьшенияпротяженности участка локального изменения его эхохарактеристик (Рисунок 81).107Рисунок 81 ‒ Эхограммы пациентки П, 72 лет, и/б 20879-13.
А –продольное сканирование, Б ‒ поперечное сканирование. 3 месяцапосле операции. На уровне средней трети плеча лучевой нерв (↓↓)пониженной эхогенности, дифференцировка на волокна снижена, носохранена, ход нерва не нарушен; изменения сохраняются напротяжении 3 смПри этом клинического улучшения и положительной динамики приэлектрофизиологических исследованиях не наблюдали (Рисунок 82).Рисунок 82 ‒ Результат ЭНМГ пациентки П, 72 лет, и/б 20879-13, через3,5 месяца после операции108При исследовании правого лучевого нерва определяется выраженноепоражение на уровне спирального канала, аксонально-демиелинизирующего типа,преимущественно моторных волокон, с вторичным вовлечением дистальных ипроксимальных отделов нерва. При исследовании максимальными параметрамистимуляции ответов не получено.Через 6 месяцев выполнили удаление фиксаторов и ревизию лучевого нерва,при которой выявили компрессию нерва проволочным серкляжем, наложенным награнице верхней и средней трети плечевой кости.В дальнейшем пациентке выполнили сухожильно-мышечную транспозициюпо Грину.
Результат удовлетворительный.Данныйслучайдемонстрируетнеобходимостьучетаданныхфункционального исследования лучевого нерва при расхождении клинических иУЗ-данных.Таким образом, клинические проявления ятрогенной нейропатии неотличаются от таковых при первичном травматическом повреждении нерва. Длявизуализации нерва и определения причины повреждения целесообразновыполнениеультразвуковогоисследования,котороепозволяетсудитьовзаиморасположении нервного ствола как с костными отломками, так и симплантами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
