Диссертация (1174255), страница 13
Текст из файла (страница 13)
А. Ревизия лучевого нерва. Траектория хода нервного ствола(стрелки) соответствует предоперационной разметке. Б. Послевыполнения остеосинтеза и расширения доступа выделена дистальнаякультя лучевого нерва (стрелка)80Выполнены открытый остеосинтез плечевой кости блокируемым штифтом(Рисунок 43), аутопластика лучевого нерва.Рисунок 43 ‒ Рентгенограммы пациента К., 28 лет, и/б 14742-17.А. Боковая проекция. Б. Прямая проекция.
Остеосинтез левой плечевойкости штифтом с блокированием. Положение отломков и имплантаудовлетворительноеПри контрольной рентгенографии через 1 год после операции выявленсросшийся перелом плечевой кости (Рисунок 44).Рисунок 44 ‒ Рентгенограммы пациента К., 28 лет, и/б 14742-17.А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция. Сросшийся перелом левойплечевой кости после остеосинтеза81При обследовании через 1,5 года после травмы не наблюдали восстановлениефункции лучевого нерва.
Клинически определяли паралич иннервируемых N.Radialis мышц и отсутствие чувствительности в зоне автономной иннервации (S0,M0). При ЭНМГ определено отсутствие проведения импульса по лучевому нерву(Рисунки 45 и 46).Рисунок 45 ‒ Клинический результат лечения пациента К., 28 лет, и/б14742-17. Отсутствует восстановление функции левого лучевого нерва.А. Разгибание кисти М0. Б. Отведение первого пальца М0.Рисунок 46 ‒ Результат ЭНМГ пациента К., 28 лет, и/б 14742-17. Пристимуляции лучевого нерва М-ответы не определяются. Сенсорныйответ с области анатомической табакерки не зарегистрирован82Данный случай является весьма показательным, так как предоперационноевизуализирующее исследование позволило спланировать операцию, включающуюкак остеосинтез плечевой кости, так и реконструкцию лучевого нерва.У остальных 53 пациентов подгруппы Осн1 (98,1%) при первичном УЗИбылаустановленанепрерывностьнервногоствола.Повреждениенерварасценивали как аксонотмезис или нейрапраксию.Еще одна задача первичного ультразвукового исследования – выявлениевозможного конфликта лучевого нерва с костными отломками.
Мы выделили триварианта взаиморасположения нервного ствола и фрагментов кости.Наиболее часто, в 37 случаях (68,5%), непосредственного контакта нерва икостных отломков выявлено не было. Лучевой нерв сохранял свою траекторию навсем протяжении, находясь на обычном расстоянии от плечевой кости.Нейропатию расценивали как результат тракции или контузии. Характерная УЗкартина включала локальное или на значительном протяжении (в нашихнаблюдениях, до 14,2 см) утолщение нерва, снижение эхогенности нервного стволаи оболочек, нарушение дифференцировки на пучки (Рисунок 47).Рисунок 47 ‒ Эхограмма, продольное сканирование. Визуализируетсялучевой нерв (↓↓), определяются снижение эхогенности, умеренноенарушение дифференцировки на пучки.
Нерв расположен кнаружи отплечевой кости (↑), признаки натяжения или компрессии отсутствуют83Бóльшая протяженность зоны патологических изменений нервного стволахарактерна для тракционной нейропатии, локализация таких изменений лишь вобласти перелома, как правило, свидетельствует о контузионном повреждении.В таких случаях, при выполнении накостного остеосинтеза, мобилизациюнерва проводили с целью профилактики его ятрогенного повреждения –компрессии пластиной.Клинический пример № 3.
Пациент В., 41 года, и/б 18935-17, в результатепадения на плоскости получил закрытый перелом правой плечевой кости (Рисунок48), осложненный первичной травматической нейропатией лучевого нерва (S0–1,М0–1).Рисунок 48 ‒ Первичные рентгенограммы пациента В., 41 года, и/б18935-17. А – прямая проекция, Б – боковая проекция. Закрытыйоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости на границеверхней и средней трети со смещением отломков (АО 12-В1)По результатам выполненного в предоперационном периоде УЗИ (Рисунок49) было принято решение о выполнении операции остеосинтеза по закрытойметодике, без ревизии лучевого нерва.84Рисунок 49 ‒ Эхограммы пациента В., 41 года, и/б 18935-17.
А –продольное сканирование, Б – поперечное сканирование. Выявленаанатомическая целостность лучевого нерва (↓), изменение егоэхохарактеристик на уровне перелома плечевой кости. Нерврасполагается над костными отломками (↑), признаки сдавления илинатяжения отсутствуютНа 3-и сутки после поступления выполнили закрытый остеосинтез плечевойкости блокируемым штифтом (Рисунок 50).Рисунок 50 ‒ Рентгенограммы пациента В., 41 года, и/б 18935-17.А – боковая проекция, Б – прямая проекция. Остеосинтез правойплечевой кости блокируемым штифтомПри контрольном УЗИ в послеоперационном периоде также не быловыявлено неблагоприятного взаиморасположения костных отломков и лучевогонерва (Рисунок 51).85Рисунок 51 ‒ Эхограммы пациента В., 41 года, и/б 18935-17.А – продольное сканирование, Б – поперечное сканирование.
Послевыполненной операции сохранена анатомическая непрерывность нерва(++), нерв расположен над костными отломками (↑↑); отсутствуютпризнаки натяжения, компрессии, интерпозицииНа фоне проводимой терапии отметили восстановление чувствительности доуровня S4 через 6 недель, разгибание кисти до уровня M4 и отведение первогопальца до уровня М2 через 7 недель.Данный клинический пример демонстрирует обоснованный отказ от ревизиилучевого нерва при наличии данных УЗИ об отсутствии конфликта нерва скостными отломками.Выявление во время первичного исследования тесного прилегания нерва кодному из основных отломков на этом уровне, а также ангуляции, сниженияэхогенности нерва и локального уменьшения его поперечного размера,расценивали как компрессию и натяжение нервного ствола (Рисунок 52).Рисунок 52 ‒ Эхограмма, продольное сканирование.
Определяетсякомпрессия лучевого нерва (++) на уровне его тесного прилегания ккостному отломку (↑↑). Траектория лучевого нерва в области контактас отломком изменена86Такие изменения были выявлены у шести пациентов (11,1%). В двух из этихслучаев перед оперативным вмешательством была выполнена закрытая репозицияотломков под УЗ-контролем положения нерва, что дало возможность устранитьсдавление и натяжение. У этих пациентов провели закрытый интрамедуллярныйостеосинтез с последующим УЗ-контролем взаиморасположения кости и имплантас лучевым нервом.
В четырех случаях репозиция отломков и устранение ихнегативного воздействия на нерв были выполнены интраоперационно.Клинический пример № 4. Пациентка С., 25 лет, и/б 14823-14, при занятияхспортом получила закрытый перелом правой плечевой кости (Рисунок 53),сопровождающийся первичной травматической нейропатией лучевого нерва (S0–1, M0).Рисунок 53 ‒ Первичные рентгенограммы пациентки С., 25 лет, и/б14823-14. А – прямая проекция, Б – боковая проекция.
Определяетсявинтообразный перелом нижней трети диафиза правой плечевой кости(АО 12-А1) со смещением отломковПри первичном УЗИ были выявлены признаки натяжения и локальнойкомпрессии ствола лучевого нерва дистальным отломком плечевой кости. На этомже уровне отмечали характерные изменения структуры нерва: снижениеэхогенности, нарушение дифференцировки на пучки (Рисунок 54).87Рисунок 54 ‒ Эхограмма пациентки С., 25 лет, и/б 14823-14,продольное сканирование. Отмечается сдавление лучевого нерва (++) инатяжение его дистальным отломком плечевой кости (↑)Непосредственно перед оперативным вмешательством, под УЗ-контролемположения нерва, была выполнена закрытая репозиция костных отломков, чтопозволило устранить натяжение и компрессию нервного ствола (Рисунок 55).Рисунок 55 ‒ Эхограмма пациентки С., 25 лет, и/б 14823-14.А – продольное сканирование, Б – поперечное сканирование.
Послерепозиции отломков (↑↑) сдавление и натяжение лучевого нерва (++)устранены. Нерв находится кнаружи от отломков плечевой кости.Толщина нерва 4,7 ммТакое взаиморасположение отломков и лучевого нерва позволило выполнитьзакрытый остеосинтез плечевой кости блокируемым штифтом (Рисунок 56).88Рисунок 56 ‒ Рентгенограммы пациентки С., 25 лет, и/б 14823-14.А – прямая проекция, Б – боковая проекция. Выполнен остеосинтезправой плечевой кости блокируемым штифтомПри контрольном УЗИ, выполненном на третьи сутки после операции, былаподтвержденанепрерывностьнервногоствола,отсутствиенатяженияикомпрессии нерва, сохранялся отек ствола нерва и изменения его эхоструктуры.При исследовании, выполненном через 4 месяца после операции, отмечалиположительную динамику в виде приближения к норме площади поперечногосечения нерва, появления четкой дифференцировки на пучки (Рисунок 57).Рисунок 57 ‒ Эхограмма пациентки С., 25 лет, и/б 14823-14,продольное сканирование.
Лучевой нерв (++) имеет практическинормальные эхохарактеристики: контуры нерва ровные, четкие;дифференцировка пучков удовлетворительная, толщина нерва 2,5 мм89При этом клиническое улучшение до уровня S3, M3–4 отмечали через 2месяца после операции. Полное восстановление функции нерва (S5, M4–5) – через4 месяца (Рисунок 58). При контрольной рентгенографии через 1 год после травмыопределили признаки консолидации перелома (Рисунок 59). Результат расцениликак отличный.Рисунок 58 ‒ Фотография.
Клинический результат восстановленияфункции правого лучевого нерва пациентки С., 25 лет, и/б 14823-14. А– разгибание кисти М5, Б – отведение 1 пальца М4–5Рисунок 59 ‒ Рентгенограммы пациентки С., 25 лет, и/б 14823-14. А –прямая проекция, Б – боковая проекция. 1 год после операции.Консолидация перелома плечевой кости90Данный клинический пример показывает возможности интраоперационнойУЗ-диагностики для контроля устранения неблагоприятного взаиморасположениялучевого нерва с костными отломками и обоснования отказа от ревизии приоперации остеосинтеза.У 10 пациентов (18,5%) были выявлены УЗ-признаки интерпозиции –прохождение лучевого нерва между костными отломками при винтообразном илиоскольчатом характере перелома плечевой кости в нижней/средней трети,описанного в литературе как перелом Holstein-Lewis (Рисунок 60).Рисунок 60 ‒ А ‒ рентгенограмма, прямая проекция.
Перелом HolsteinLewis. Б ‒ эхограмма, продольное сканирование. Интерпозициялучевого нерва (++) между отломками плечевой кости (↑↑). Снижениедифференцировки на пучки, отек ‒ утолщение нерва в продольномсечении до 5,3 мм (норма до 2,5 мм)При этом, в 8 случаях непосредственное воздействие отломков на нерв неопределяли, однако были выявлены изменения нервного ствола, характерные дляконтузии (шесть случаев) или тракции (два случая). Еще в двух случаях наблюдалисдавление нерва между отломками.Интерпозицию нерва считали абсолютным показанием к ревизии, так как впроцессе сращения перелома нерв с высокой вероятностью вовлекается в костнуюмозоль. Ревизия выполнена всем 10 пациентам.91Клинический пример № 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
