Диссертация (1174255), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Есликонсервативное лечение все же проводится, необходимо иметь уверенность в том,что лучевой нерв анатомически сохрáнен, не компримируется костнымиотломками и не находится между ними. Для этого следует выполнить УЗИлучевого нерва.3.2.2 Оперативное лечение. Выбор методики оперативного леченияпереломов диафиза плечевой кости, как правило, обусловлен личнымипредпочтениями хирурга. Объективных преимуществ у какой-либо из методик(остеосинтез пластинами, штифтами, аппаратами внешней фиксации) несуществует. Мы отдаем предпочтение погружному остеосинтезу, а внешнююфиксацию у пациентов с обсуждаемой патологией применяем как средствовременной стабилизации отломков – при выраженном отеке, повреждении кожногопокрова и при открытых переломах, не используя монолатеральные и циркулярныеаппараты наружной фиксации как окончательный метод остеосинтеза.
Далее,обсуждая оперативное лечение, мы будем иметь в виду только методикипогружного остеосинтеза (Таблица 2).Таблица 2 ‒ Методики оперативного лечения, примененные у пациентовподгрупп Осн1 и Ср1Осн1Ср1ОперацииКоличество%Количество%ОстеосинтезпластинойОстеосинтезштифтомВсегоРевизия лучевогонерва2758,7736,81941,31263,246100191002963,01789,574Как видно из Таблицы 2, в подгруппе Осн1 для остеосинтеза чаще сталиприменять пластины. Мы связываем это с появлением конструктивно болеесовершенных имплантов. Современные преформированные пластины с угловойстабильностью позволяют выполнять остеосинтез дистально расположенныхдиафизарных переломов плечевой кости. В предыдущие годы таким пациентам,как правило, проводили консервативное лечение.Поскольку значимым фактором патогенеза травматической нейропатииявляется нарушение трофики, обусловленное отеком, гипоксией и нарушениеммикроциркуляции в мягких тканях сегмента, предпочтительным является выбортакойметодикиоперативноголечения,котораяобладаетнаименьшейтравматичностью.Принявзакритерийтравматичностиоперациивыраженностьпослеоперационного отека, мы сравнили две группы пациентов по 20 человек снеосложненными диафизарными переломами плеча.
В первой группе выполнялизакрытый остеосинтез плечевой кости штифтами с блокированием, во второй –остеосинтез пластинами. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, механизмутравмы и характеру перелома.Для исследования динамики отека выполняли измерение окружности плечана уровне перелома сантиметровой лентой с ценой деления 0,1 см. Измерениявыполняли непосредственно перед операцией, сразу после операции, на 1-е, 3-и, 5е, 7-е и 9-е сутки после операции. Для сравнения однократно измеряли окружностьздорового плеча на том же уровне.Графически динамика отека показана на Рисунках 37 и 38.75передпослеоперацией операции 1-е сутки3-и сутки5-е сутки7-е сутки9-е суткиРисунок 37 ‒ Динамика послеоперационного отека у пациентов послеостеосинтеза плечевой кости пластинойпередоперациейпослеоперации1-е сутки3-и сутки5-е сутки7-е сутки9-е суткиРисунок 38 ‒ Динамика послеоперационного отека у пациентов послеостеосинтеза плечевой кости штифтом76После остеосинтеза как штифтом, так и пластиной, можно отметитьследующие закономерности динамики отека: нарастание сразу после операции,затем плато или дальнейшее увеличение отека в течение 2–4 дней, затемпостепенное уменьшение, при этом скорость изменений вариабельна, на чтоуказывает разная форма кривых.Обработку данных проводили, используя программу Statistica 10.0.
Дляпроверки на нормальность использовали критерий Шапиро-Уилка. Для сравнениягрупп использовали непараметрические методы: критерий Манна-Уитни.У пациентов после остеосинтеза пластиной среднее значение прироста отекапри измерении сразу после операции составило 5,55% (min 0,00; max 12,50; СО2,68; 95%-й ДИ 4,38–6,72). У пациентов после остеосинтеза штифтом этотпоказатель составил 4,64% (min 0,00, max 13,49; СО 2,05; 95%-й ДИ 3,57–5,71). На5-е сутки после остеосинтеза пластиной у четырех пациентов (20%) отек сталменьше, чем до операции. После остеосинтеза штифтом такой результат получилиу 11 пациентов (55%).
Среднее значение после остеосинтеза пластиной составило3,76% (min минус 2,50; max 15,46; СО 3,18; 95%-й ДИ 2,37–5,15); штифтом – минус0,73% (min минус 10,75; max 10,34; СО 4,78; 95%-й ДИ минус 1,36–2,82).Таким образом, после остеосинтеза пластиной нарастание отека лишьнезначительно (на 0,91%) больше по сравнению с остеосинтезом штифтом, однако,динамика снижения отека при остеосинтезе штифтом достоверно выше (р < 0,01),поэтому, с точки зрения уменьшения дополнительного негативного влияния налучевой нерв, методику закрытого остеосинтеза штифтом можно считать менеетравматичной.Еще один фактор, имеющий значение при выборе методики остеосинтезаплечевой кости у пациентов с уже имеющимся повреждением лучевого нерва –вероятность дополнительного механического ятрогенного повреждения нерва входе операции.
Согласно литературным данным, риск ятрогенного повреждениялучевого нерва при остеосинтезе пластинами (5,8%–17,2%) выше, чем приостеосинтезе штифтом (5,6–8,3%) [6; 16; 124; 131; 149; 158].77Мы провели анализ ятрогенных повреждений лучевого нерва у пациентов спереломами диафиза плечевой кости. В 2006–2010 гг. при остеосинтезедиафизарных переломов плечевой кости пластиной ятрогенные повреждениялучевого нерва наблюдали в 14,3% случаев. При остеосинтезе штифтом сблокированием такие осложнения встретились в 6,5% случаев. В 2011–2018 гг.количество ятрогенных нейропатий значительно уменьшилось, однако, приостеосинтезе пластиной лучевой нерв повреждается все-таки чаще (3,2% и 1,4%соответственно). Таким образом, в обеих группах наблюдали более чемдвукратную разницу количества осложнений.
При этом статистически значимыхразличий выявить не удалось. Для группы сравнения р = 0,55, а для основнойгруппы р = 0,36. Это связано с незначительными размерами выборок, так как прислиянии двух групп получили значение р = 0,13, то есть, при сохранениисоотношения количества осложнений и увеличении выборки имеется тенденцияприближения к статистической значимости различий.Таким образом, в тех случаях, когда тип перелома позволяет применять дляостеосинтеза как штифт, так и пластину, а ревизия лучевого нерва не планируется,целесообразно выбрать менее травматичную и более безопасную методикузакрытого остеосинтеза блокируемым штифтом.3.2.3 Ревизия лучевого нерва. «Ревизией лучевого нерва» мы называемобоснованное диагностическими данными выполнение хирургического доступа клучевому нерву и совокупность действий, направленных на восстановление нерва,устранение и/или профилактику травмирующих нерв факторов.
Ревизия лучевогонерва должна выполняться при наличии клинической картины повреждениялучевого нерва и комплекса инструментальных данных, доказывающих нарушениеанатомической целостности нервного ствола, сохраняющееся компримированиенерва костными отломками или интерпозицию нерва.Одной из задач УЗИ является определение полного перерыва нерва.Нейротмезис является абсолютным показанием к ревизии нерва и еговосстановлению путем сшивания или пластики.78Разрыв лучевого нерва был выявлен только в одном случае в подгруппе Осн1(1,9%) у пациента с высокоэнергетическим механизмом травмы.Клинический пример № 2. Пациент К., 28 лет, и/б 14742-17, травма в ДТП.Получил закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещениемотломков (АО 12-В2) – Рисунок 39.Рисунок 39 ‒ Первичные рентгенограммы пациента К., 28 лет, и/б14742-17.
А – боковая проекция, Б – прямая проекция. Оскольчатыйперелом левой плечевой костиПри поступлении в стационар на основании жалоб пациента и данныхфизикального обследования была диагностирована первичная травматическаянейропатия лучевого нерва (S0, M0). При первичном УЗИ был выявлен полныйперерыв лучевого нерва на уровне перелома плечевой кости (Рисунок 40).Рисунок 40 ‒ Эхограммы пациента К., 28 лет, и/б 14742-17.
А –продольное сканирование, Б – поперечное сканирование. Перерывлучевого нерва (++) в области контакта с отломками плечевой кости (↑)79При предоперационной разметке расположения лучевого нерва определиливыраженную ангуляцию нервного ствола в месте контакта с костными отломками(Рисунок 41).Рисунок 41 ‒ Фотографии. Предоперационная разметка траекториилучевого нерва. А – нанесение разметки, Б – определяется ангуляциянервного ствола, стрелкой обозначен уровень переломаИнтраоперационно был визуально подтвержден разрыв лучевого нерва сдиастазом 3,5 см, изменение хода нерва соответствовало УЗ-данным (Рисунок 42).Рисунок 42 ‒ Интраоперационные фотографии пациента К., 28 лет, и/б14742-17.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
