Диссертация (1174255), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Методэлектронейромиографии применили у восьми пациентов. У шести из них (75%)ожидаемо получили результаты, свидетельствующие о блоке проведения нервногоимпульса («миографическое молчание») – Рисунок 26.Рисунок 26 ‒ Результат ЭНМГ у пациента с клинически диагностированнымтравматическим повреждением лучевого нерва, 3 сутки после травмы.Определяется выраженное поражение преимущественно моторных волоконправого лучевого нерва аксонально-демиелинизирующего типа на уровне плеча (вспиральном канале), ниже отхождения ветви к трицепсу63Приисследованиилучевогонерва смаксимальнымипараметрамистимуляции ответов не получено, разгибания кисти и пальцев не отмечено.Исследования лишь подтвердили факт повреждения лучевого нерва иуровень повреждения с точностью, соответствующей результатам топическойдиагностики.
Достоверно оценить непрерывность нервного ствола при отсутствиипроведения по нему не удалось. При этом, по данным УЗИ, непрерывность нервабыла сохранена.В двух случаях, когда при ЭНМГ удавалось оценить ненулевые параметрыМ-ответа, травму лучевого нерва клинически оценивали как нейрапраксию, суровнем сенсорного и моторного дефицита S 3–4, М 2–3.Функциональное исследование не может установить причину повреждениянерва, а только оценивает проведение нервного импульса. На основанииполученных данных невозможно определить показания к ревизии нерва в ранниесроки.Еще одним фактором, затрудняющим проведение ЭНМГ в ранние срокипосле травмы, явились жалобы обследованных пациентов на болевые ощущенияпри электростимуляции.
Ретроспективно эта боль была оценена пациентами на 3–7 баллов по ВАШ.Исходя из этого, мы не включили ЭНМГ в алгоритм ранней диагностикиповреждения лучевого нерва при переломах плечевой кости. Тем не менее, мыиспользовали этот метод для оценки динамики восстановления поврежденноголучевого нерва. Значимых болевых ощущений при исследованиях, выполненных упациентов после проведенной операции остеосинтеза плечевой кости, невозникало. Ретроспективно пациенты отмечали уровень боли не выше 1–2 балловпо ВАШ.Данные ЭНМГ использовали для оценки динамики восстановления лучевогонерва при отсутствии клинического улучшения у семи пациентов основнойгруппы.Несмотря на то, что для статистически достоверных выводов выборка мала,можно отметить следующую тенденцию.
У пяти пациентов, на фоне отсутствия64клинической динамики восстановления лучевого нерва, определяли изменениярезультатов ЭНМГ в виде увеличения амплитуды М-ответа и увеличения СРВ, чтотрактоваликакулучшениефункциинерва.Этосвидетельствовалообэффективности проводимого лечения.Мы применяем следующую схему предоперационного обследованияпациентов с переломами диафиза плечевой кости, осложненными первичнойтравматической нейропатией лучевого нерва:1. Клиническое обследование. Цель – выявление перелома плечевой кости иповреждения лучевого нерва;2.
Рентгеновское исследование. Цель – подтверждение перелома, уточнениеего характера;3. Ультразвуковое исследование. Цель – исследование непрерывностилучевого нерва, определение его взаиморасположения с отломками плечевойкости, установление уровня и характера повреждения.Обследованиевпослеоперационномпериодевключаловсебярентгенографическое исследование в стандартных проекциях и УЗИ дляподтверждениянепрерывностинервногостволаиопределениявзаиморасположения лучевого нерва с костными отломками и имплантом. Дляконтроля восстановления поврежденного нерва использовали клиническоеисследование, УЗИ и ЭНМГ в динамике. Такая схема обследования позволяетнаряду с клиническими признаками, оценивать как структурные, так ифункциональные изменения лучевого нерва.Клинический пример № 1. Пациент З., 42 лет, и/б 22202-13, получилперелом диафиза правой плечевой кости АО 12-В2 (Рисунок 27), осложненныйпервичной травматической нейропатией лучевого нерва, в результате ДТП.65Рисунок 27 ‒ Первичные рентгенограммы пациента З., 42 лет, и/б22202-13.
А – прямая проекция, Б – боковая проекция. Определяетсявинтообразный перелом правой плечевой кости на границе средней инижней третей плеча со смещением отломковВ 1-е сутки после поступления в стационар выполнили УЗИ лучевого нерва(Рисунок 28).Рисунок 28 ‒ Эхограмма пациента З., 42 лет, и/б 22202-13, продольноесканирование.
Выявлено изменение хода лучевого нерва (↓↓) на уровнеперелома плечевой кости. Нерв находится в натяжении дистальнымотломком (↑). Нерв утолщен. Эхогенность снижена. Дифференцировкана волокна отсутствует66Выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной (Рисунок 29) с ревизиейлучевого нерва и устранением натяжения нервного ствола.Рисунок 29 ‒ Рентгенограммы пациента З., 42 лет, и/б 22202-13. А –прямая проекция, Б – боковая проекция. Выполнен остеосинтез правойплечевой кости винтами и пластинойВ послеоперационном периоде сохранялись анестезия в зоне автономнойиннервации лучевым нервом и паралич иннервируемых лучевым нервом мышц(S0; М0).
По данным УЗИ, конфликт лучевого нерва с отломками и имплантом невыявлен. При динамическом наблюдении сопоставили данные клиническогообследования и результатов ЭНМГ через 3 недели, 2 и 4 месяца после травмы.Через 3 недели при контрольном обследовании сохранялись чувствительные идвигательные расстройства (S0; М0).
Результат выполненной ЭНМГ представленна Рисунке 30.67Рисунок 30 ‒ Результат ЭНМГ пациента З., 42 лет, и/б 22202-13, 3недели после травмыВыявлено поражение моторных и сенсорных волокон правого лучевого нервааксонально-демиелинизирующего типа на уровне спирального канала.
Уровеньпоражения – ниже отхождения ветви к трицепсу.Таким образом, на фоне клинической картины полного выпадения функциилучевого нерва, при ЭНМГ определяется выраженное поражение нерва; тем неменее, значения параметров М-ответа и СРВ не нулевые, то есть, проведение понерву сохранено.68Следующее исследование выполнено через 2 месяца после травмы.Клинически сохранялось отсутствие функции лучевого нерва (S0; М0). РезультатЭНМГ представлен на Рисунке 31.Рисунок 31 ‒ Результат ЭНМГ пациента З., 42 лет, и/б 22202-13, через 2месяца после травмыСохраняется выраженное поражение моторных волокон и умеренноеповреждение сенсорных волокон правого лучевого нерва аксонального типа науровне спирального канала с вторичной заинтересованностью проксимальных и69дистальных отделов нерва. Имеется положительная динамика в виде увеличенияМ-ответов проксимальнее уровня повреждения и выраженного повышения СРВ.Представленныеданныедемонстрируютболеераннеепоявлениенейрографических признаков восстановления функции поврежденного лучевогонерва, чем клинически определяемого улучшения.Третье исследование было выполнено через 4 месяца после травмы.
К этомувремени наблюдали уже и клиническое улучшение: восстановлениечувствительности до уровня S3–4, разгибание кисти М4, отведение 1 пальца М3(Рисунок 32).Рисунок 32 ‒ Фотография. Клинический результат пациента З., 42 лет,и/б 22202-13, через 4 месяца после травмы. А – разгибание кисти, Б –отведение первого пальцаТакжеопределяливыраженноеулучшениеприУЗИ:повышениеэхогенности, как признак уменьшения отека, улучшение дифференцировки напучки (Рисунок 33).Рисунок 33 ‒ Эхограммы пациента З., 42 лет, и/б 22202-13.
А –продольное сканирование, Б – поперечное сканирование.Визуализируется лучевой нерв, который не конфликтует с костью ипластиной70Наблюдали также и положительную динамику показателей ЭНМГ (Рисунок34).Рисунок 34 ‒ Результат ЭНМГ пациента З., 42 лет, и/б 22202-13, через 4месяца после травмыОтмечено улучшение проводимости по моторным и сенсорным волокнамправого лучевого нерва.
При увеличении длительности стимула амплитудамоторного ответа по лучевому нерву возрастает.Следует отметить, что в данном случае наблюдали обратную диссоциацию:клинические проявления улучшения были отчетливы, сформировался УЗ-паттерн71восстановления структуры нерва, в то время как по данным ЭНМГ, несмотря наналичие некоторой положительной динамики, показатели М-ответа былизначительно ниже нормальных.Результат – полное восстановление функции через 5 месяцев после травмы.(Рисунок 35).
При контрольном рентгенографическом исследовании, выполненномчерез 1 год после травмы, определяется сращение перелома плечевой кости(Рисунок 36).Рисунок 35 ‒ Клинический результат. Пациент З., 42 лет, и/б 22202-13,через 5 месяцев после травмы. А – разгибание правой кисти М5, Б –отведение первого пальца правой кисти М5Рисунок 36 ‒ Рентгенограммы пациента З., 42 лет, и/б 22202-13,выполненные через 1 год после травмы. А – прямая проекция, Б –боковая проекция. Определяется сросшийся перелом правой плечевойкости после остеосинтеза72Данныйиспользованияклиническийпримердемонстрируетпредложеннойдиагностическойсхемы,целесообразностьучитывающейкакклинические данные, так и результаты функциональной диагностики (ЭНМГ) дляоценки повреждения и динамики восстановления лучевого нерва.3.2 Хирургическое лечение переломов диафиза плечевой кости иповреждений лучевого нерваОсновными тактическими вопросами лечения пациентов с переломамидиафиза плечевой кости, осложненными повреждением лучевого нерва, являлись:выбор метода лечения – консервативный или оперативный;в случае оперативного лечения – выбор методики остеосинтеза;определение целесообразности выполнения ревизии лучевого нерва входе операции остеосинтеза.3.2.1 Консервативное лечение.
В современных условиях при диафизарныхпереломах плечевой кости консервативное лечение, предполагающее длительныйпериод иммобилизации и продолжительное функциональное восстановление,применяют редко. Раннее восстановление функции конечности подразумеваетхирургическую стабилизацию отломков. Если в группе сравнения Ср1консервативный метод лечения был применен у 13 пациентов (40,6%), то восновной группе Осн1 – лишь у восьми пациентов (14,8%), при этом в даннойгруппе все случаи консервативного лечения относились к начальному периодуработы (Таблица 1).Таблица 1 ‒ Методы лечения пациентов групп Осн1 и Ср1КонсервативноеОперативноеГруппалечениелечениеОсн1 (2011–2018 гг)8 (14,8%)46 (85,2%)Ср1 (2006–2010 гг)13 (40,6%)19 (59,4%)Всего54 (100%)32 (100%)73Оперативная активность в подгруппе Осн1 существенно выше, аконсервативное лечение осложненных переломов плеча в настоящее время мырассматриваем только как паллиативный метод, применяемый при невозможностивыполнить хирургическое вмешательство.Консервативное лечение не обеспечивает стабильность положения отломков,и при их вторичном смещении лучевой нерв может быть повторно поврежден.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
