Диссертация (1174255), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Во всех случаях (100%)отметили снижение эхогенности нервного ствола, что соответствует его отеку.Максимальное снижение эхогенности наблюдали в области предполагаемого55повреждения нерва, однако, изменения распространялись и дистальнее уровняповреждения.У 48 из 54 пациентов (88,9%) отмечали нарушение дифференцировкиинтраневральных пучков, что вызвано отеком периневрия.У большинства пациентов подгруппы Осн1 (43 человека – 79,6%) наблюдалиувеличение площади поперечного сечения поврежденного нерва.
Среднее значениесоставило 0,187 см² (min 0,12; max 0,27; СО 0,029; 95%-й ДИ 0,178–0,196). Такиеизменения вызывались тракцией или контузией нерва. Изменения нерва напротяжении до 14 см относили к тракционным, а на коротком участке, до 2–3 см, кконтузионным. У 11 пациентов (20,4%) с признаками сдавления нервного ствола,на уровне компрессии отмечали локальное уменьшение площади поперечногосечения, среднее значение которой составило 0,057 см² (min 0,04; max 0,07; СО0,01; 95%-й ДИ 0,051–0,063). На неповрежденной стороне средняя площадьпоперечного сечения лучевого нерва составила 0,102 см² (min 0,06; max 0,13; СО0,006; 95%-й ДИ 0,099–0,105).НаРисунке20представленакартинаизмененияультразвуковыххарактеристик нерва.Рисунок 20 ‒ Эхограмма, продольное сканирование.
2-е сутки послетравмы. Изменение структуры лучевого нерва (++): нарушениедифференцировки на пучки, нечеткие контуры ствола, утолщениеотдельных пучков и нерва в целом. Нерв окружен гематомой (1),прилежит к отломку плечевой кости (2).56Уровень повреждения нерва соответствовал уровню перелома плечевойкости у 53 из 54 пациентов (98,1%). В одном случае (1,9%), после тракции припереломе верхней трети диафиза плечевой кости, локус повреждения лучевогонерва находился дистальнее, на уровне входа в спиральный канал.Мы считаем, что первичное исследование необходимо выполнять как можнораньше, до нарастания максимального отека.
У 46 пациентов (85,2%), оно быловыполнено в течение 2 суток после поступления в стационар.У пациентов с осложненными переломами плечевой кости, клиническиепроявления повреждения лучевого нерва до и после оперативного вмешательства,как правило, не меняются. Поэтому интраоперационное ятрогенное повреждениенерва, на фоне уже существующего неврологического дефицита, может остатьсянезамеченным. В связи с этим контрольное УЗИ приобретает важнейшее значение,так как позволяет диагностировать такое повреждение. Мы проводили контрольноеУЗИ в 1–3 сутки после операции.Для определения диагностической ценности УЗИ как метода визуализациилучевого нерва при его повреждениях, сопоставили результаты этих исследованийс интраоперационными наблюдениями и результатами лечения у всех пациентовосновной группы.При исследовании целостности лучевого нерва, характеристики методаоценивали следующим образом:• Истинно положительный результат: при УЗИ установлен разрыв нервногоствола, подтвержден визуально при ревизии.• Истинно отрицательный результат: непрерывность нерва установлена приУЗИ, подтверждена визуально или по клиническим признакам восстановления.• Ложноположительный результат: при УЗИ диагностирован разрывнервного ствола, при ревизии установлена его непрерывность.• Ложноотрицательныйрезультат:приУЗИдиагностировананепрерывность нерва, при ревизии выявлен его разрыв.Непрерывность лучевого нерва верифицировали интраоперационно у 44пациентов (69,8%) и по клиническому восстановлению у 17 (27,0%).
У одного57пациента (1,6%) при УЗИ был выявлен полный разрыв нерва при переломеплечевой кости, подтвержденный в ходе оперативного вмешательства. В одномслучае (1,6%) был выявлен ятрогенный нейротмезис, также подтвержденный приревизии.Таким образом, количество истинно положительных результатов составилодва, истинно отрицательных – 61, ложноположительных и ложноотрицательныхрезультатов не было (Рисунок 21).2n=63Истинно положительныеИстинно отрицательные61Se=100%Sp=100%Ac=100%Рисунок 21 ‒ Результаты УЗИ при определении непрерывности нервногостволаТаким образом, при определении анатомической целостности лучевогонерва, чувствительность, специфичность и точность УЗИ составила 100%.При оценке взаиморасположения лучевого нерва с костными отломкамисопоставили результаты УЗИ с интраоперационными наблюдениями у 42оперированных пациентов.
Данные о наличии интерпозиции лучевого нерва иликомпримировании его костными отломками подтвердили визуально в 16 случаях(истинно положительные результаты). Отсутствие контакта нерва с отломкамибыло установлено интраоперационно у 25 пациентов (истинно отрицательныерезультаты). В одном случае при УЗИ не удалось диагностировать интерпозициюнерва (ложноотрицательный результат), что привело к вовлечению нервного стволав костную мозоль. Ложноположительных результатов не было (Рисунок 22).58n=42116Истинно положительныеИстинно отрицательные25ЛожноотрицательныеSe=94,1%Sp=100%Ac=97,6%Рисунок 22 ‒ Результаты УЗИ при определении взаиморасположения скостными отломкамиТаким образом, для определения взаиморасположения нервного ствола икостных отломков, чувствительность метода УЗИ составила 94,1%, специфичность– 100%, точность – 97,6%.Исходя из высоких показателей диагностической ценности ультразвуковогометодадляопределениянепрерывностинервногостволаиеговзаиморасположения с костными отломками, решение о необходимости ревизиилучевого нерва в ходе операции остеосинтеза плечевой кости может быть принятона основании данных первичного УЗИ.3.1.4 Магнитно-резонансная томография в диагностике поврежденийлучевого нерва в ранние сроки после перелома плечевой кости.
Дляопределения информативности метода МРТ у пациентов на ранних сроках послеперелома плечевой кости мы выполнили четыре исследования на здоровомдобровольце, с иммобилизацией условно поврежденной верхней конечностигипсовой лонгетой от надплечья до головок пястных костей в положении сгибанияв локтевом суставе на 90°.Исследования на томографах 1,5 Тл продолжалось 52, 47 и 35 минут и былизатруднены из-за невозможности длительно сохранять неподвижное положениетела и конечности. При использовании плечевой катушки нужная область былавизуализирована только частично, в связи с тем, что наличие гипсовой повязки59ограничивает возможность корректного расположения плечевой катушки.
Прииспользовании катушки для тела изображений удовлетворительного качестваполучить не удалось из-за недостаточного разрешения матрицы. Для повышениякачества изображения необходимо уменьшать величину поля сканирования итолщину срезов сканирования.Прииспользованиимягкойкатушкиполученыизображенияудовлетворительного качества, но с некоторым количеством артефактов отдвижения из-за высокой чувствительности катушек такого типа к двигательнымпомехам (Рисунок 23).Рисунок 23 ‒ Визуализация лучевого нерва при МРТ (1,5 Тл). МРсканограммы.
А – корональная проекция, Б – аксиальная проекция.Импульсная последовательность Т2. Визуализируется лучевой нерв(указан стрелками). Определяются артефакты от движенияИсследование на томографе 3 Тл продолжалось 41 минуту. Были полученыизображения удовлетворительного качества с большим количеством артефактовиз-за движений в процессе исследования (Рисунки 24–25).60Рисунок 24 ‒ Визуализация лучевого нерва при МРТ (3,0 Тл). МРсканограмма, корональная проекция, импульсная последовательностьТ2. Визуализируется лучевой нерв (указан стрелками), вошедший вскан в двух точках, в косо-продольном направлении. Определяютсяартефакты от движенияРисунок 25 ‒ Визуализация лучевого нерва при МРТ (3,0 Тл). МРсканограмма, аксиальная проекция, импульсная последовательностьТ2.
Граница верхней и средней третей плеча. Визуализируется лучевойнерв (указан стрелкой), вошедший в скан в поперечном направлении.Определяются артефакты от движения61Полностью ход лучевого нерва в корональной и сагиттальной проекцияхдостоверно проследить не удалось, так как из-за непрямолинейности нервногоствола, значительная его часть не попадает в сканы. Возможно, при дальнейшейотработке методики удалось бы уменьшить время исследования, однако,выполнение его в течение даже 30 минут дискомфортно для пациентов в остромпериоде травмы. Катушку для тела использовали потому, что специализированныекатушки для конечностей, обеспечивающие более детализированное изображение,не удалось расположить так, чтобы они обеспечивали удовлетворительнуювизуализацию иммобилизированного сегмента. Возможно использование мягкойкатушки, однако, этот тип катушек наиболее чувствителен к помехам от движения.При выполнении всех исследований мы столкнулись с трудностьюпозиционирования исследуемого с иммобилизированной конечностью на столетомографа при стандартной апертуре.Отдельную проблему представляет собой выполнение контрольногоисследования после остеосинтеза плечевой кости.
В связи с изготовлениемсовременных имплантов из сплавов, не относящихся к ферромагнетикам,проведение исследования технически возможно и безопасно, однако даже прииспользовании программного обеспечения для подавления артефактов от металла,полностью избавиться от них не удается.Исследование периферических нервов с помощью МРТ представляетнепростую задачу, а наличие помех значительно усложняет ее, в ряде случаев делаяисследование малоинформативным. Все эти факторы затрудняют обязательноевключение МРТ в диагностическую схему.Таким образом, использование МРТ в качестве рутинного исследования вранние сроки при повреждениях лучевого нерва, обусловленных переломомплечевой кости, нецелесообразно по следующим причинам:трудность визуализации нервного ствола из-за непрямолинейноститраектории;длительность исследования и дискомфорт для пациента с переломомплечевой кости и иммобилизированной конечностью;62затруднение исследований из-за артефактов от движений и имплантов.Магнитно-резонансную томографию в качестве метода визуализациилучевого нерва следует использовать в тех случаях, когда выполнение первичногоультразвукового исследования по каким-либо причинам невозможно.3.1.5 Электронейромиография при повреждениях лучевого нерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
