Диссертация (1174255)
Текст из файла
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы«Научно-исследовательский институт скорой помощиимени Н.В. СклифосовскогоДепартамента здравоохранения города Москвы»На правах рукописиБоголюбскийЮрий АндреевичДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙКОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА14.01.15 – травматология и ортопедияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукФайн Алексей Максимович.Москва – 20202ОглавлениеВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………..Глава 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫХПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (обзорлитературы)……………………………………………………………..Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………2.1. Материал исследования ……………………………………………2.2. Методы исследования ……………………………………………...Глава 3. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ СПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА…………………………...3.1. Периоперационная диагностика диафизарных переломовплечевой кости и повреждений лучевого нерва……………………….3.2. Хирургическое лечение переломов диафиза плечевой кости иповреждений лучевого нерва …………………………….......................3.3. Ятрогенные повреждения лучевого нерва при лечениипереломов плечевой кости ……………………………………………...Глава 4.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА …...4.1. Теоретическое обоснование схемы патогенетической терапии …4.2. Схема патогенетической терапии травматической нейропатиилучевого нерва …………………………………………………………...4.3. Лекарственные препараты и немедикаментозные методики,входящие в схему патогенетической терапии ………………………...Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ………………………………...5.1. Оценка информативности диагностики и ближайшихрезультатов лечения …………………………………………………….5.2. Среднесрочные и отдаленные результаты лечения ………………5.3. Ошибки и осложнения лечения, меры их профилактики ………..ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………...Выводы ………………………………………………………………….Рекомендации в практику ………………………………....................Список литературы ……………………………………………………Список сокращений и условных обозначений ……………………..Приложение А. Классификация АО/OTA переломов плечевой костиПриложение Б.
Классификация повреждений нервов ………………..Приложение В. Опросник DN4 для диагностики нейропатическойболи ………………………………………………………………………412313139474772971111111131171231231261341401451471481681691701713Приложение Г. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивностиболи ………………………………………………………………………Приложение Д. Скрининговые тесты для диагностики повреждениянервов верхней конечности …………………………………………….Приложение Е.
Шкалы оценки нарушений чувствительности идвигательной функции ………………………………………………….Приложение Ж. Разработанный протокол ультразвуковогоисследования лучевого нерва …………………………………………..Приложение И. Показатели информативности диагностическихметодов и их расчет ……………………………………………………..Приложение К. Пример индивидуальной схемы патогенетическойтерапии пациента с переломом диафиза плечевой кости,осложненным повреждением лучевого нерва …………………………1721731741751771784ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Лечение пациентов с диафизарнымипереломами плечевой кости, осложненными травматической нейропатиейлучевого нерва, до настоящего времени остается актуальной проблемойнеотложной травматологии.Несмотря на достижения в изучении переломов плеча, проблему леченияпациентов с диафизарными переломами плечевой кости, осложненнымитравматической нейропатией лучевого нерва, нельзя считать решенной.
Ведетсяполемика о преимуществах тех или иных подходов к диагностике и лечению, приэтом количество неудовлетворительных результатов и осложнений достаточновелико.Переломы плечевой кости составляют от 1% до 7% всех переломов костейскелета и до 6% всех переломов длинных костей [133; 184]. На диафизарную частьприходится 20–50% всех переломов плеча [111; 132].
Травматическую нейропатиюлучевого нерва, как осложнение перелома плечевой кости, наблюдают в 3,1–18,8 %случаев [6; 14; 109; 127], и наиболее часто - при локализации перелома в средней(60%) и нижней (40%) трети диафиза, что связано со взаиморасположениемплечевой кости и лучевого нерва [11; 109].Первичные повреждения лучевого нерва происходят одновременно спереломом плечевой кости или развиваются до начала лечения. Ятрогенныеповреждения возникают в процессе лечения, как оперативного, так иконсервативного. Для первичных и ятрогенных травм нерва характерны сходныемеханизмы и патогенез повреждения, однако разные этиологические факторыопределяют и различные юридические последствия таких травм.
Эти повреждениясопровождаются длительно сохраняющимся неврологическим дефицитом. Числопациентовспродолжительными,до9–14месяцев,двигательнымиичувствительными расстройствами, достигает 46% [47].Стойкое нарушение функции лучевого нерва достигает 22% [30; 65] истановится причиной инвалидности у 15% пациентов [24].5Таким образом, проблема приобретает не только медицинское, но исоциальное значение в связи с распространенностью и тяжестью последствий.Степень разработанности темы исследования. Научно-практическиеизыскания различных авторов посвящены очевидно важным аспектам проблемыпосттравматической и ятрогенной нейропатии лучевого нерва.Объемисрокидиагностическихмероприятий.Ультразвуковоеисследование (УЗИ) признано весьма информативным для оценки состояния нерва[15; 27; 28; 47; 156].
В то же время некоторые авторы считают интерпретациюрезультатов УЗИ слишком субъективной, в связи с чем отдают предпочтениемагнитно-резонансной томографии (МРТ) [6; 60]. Нет единодушия и в вопросахфункциональнойдиагностики.Большинствоисследователейполагаютэлектронейромиографию (ЭНМГ) наиболее информативным и достовернымметодом исследования [66; 84], однако, существуют разные мнения по поводуметодик и сроков выполнения первичного исследования [42; 91].Необходимость ранней ревизии лучевого нерва. Если одни авторырекомендуют выжидательную тактику и выполнение ревизии лишь при отсутствииположительной динамики от консервативного лечения, причем на значительныхсроках (до шести месяцев после травмы) [117; 120; 155], то другие настаивают наактивной хирургической тактике, расширяя показания к экстренной ревизииповрежденного нерва [1; 6; 148].Выбор методики оперативного лечения перелома диафиза плечевойкости при наличии повреждения лучевого нерва.
Чрескостный остеосинтезявляется универсальным методом лечения, нетребователен к материальнотехническому оснащению, имеет мало противопоказаний [68]. В то же времяописывается высокий уровень осложнений при этом виде лечения (до 34,8%),включая и повреждение лучевого нерва (до 6,8%) [38; 58; 87]. Сторонникиостеосинтеза пластинами в качестве достоинств отмечают точность репозицииотломков, интраоперационный визуальный контроль лучевого нерва [113].Недостаткамиметодаявляютсятравматичностьдоступа,высокийрискятрогенного повреждения лучевого нерва [18; 136; 180]. Закрытый остеосинтез6штифтами с блокированием является существенно менее травматичным методом,обеспечивая при этом стабильный остеосинтез [152]. Однако, при закрытойрепозицииотломковчащевстречаютсяятрогенныетракционныеиликомпрессионные повреждения лучевого нерва [134; 141].
Травма лучевого нерватакже может произойти в результате ошибок при дистальном блокировании [33;102].Выбор хирургического доступа при остеосинтезе пластиной. Применяютантеро-латеральный доступ при переломах верхней и верхней/средней третиплечевой кости, дорсальный при переломах в средней и нижней трети диафиза, атакже при переломах, осложненных повреждением лучевого нерва. [33; 59; 106].Для ревизии плечевого сосудисто-нервного пучка и лучевого нерва применяютмедиальный и латеральный доступы [18; 137; 143; 144; 146].Необходимость, сроки и объем терапевтического лечения поврежденногонерва.Вопросытерапиитравматическихнейропатийрассматриваютприменительно к реабилитационному этапу лечения [47; 66].
Системный подход клечению нейропатий предлагают лишь некоторые авторы [31; 66; 88].Сроки выполнения ревизии лучевого нерва при отсутствии эффекта отконсервативного лечения. Рекомендуется выполнение ревизии лучевого нерва неранее шести месяцев после травмы, в связи с высокой вероятностью спонтанноговосстановления [155]. Некоторые авторы считают допустимым ожиданиевосстановления функции в пределах двух-трех месяцев, затем, при отсутствииэффекта от консервативного лечения – выполнение оперативного пособия [11].Таким образом, актуальность данной темы определяется значительнойчастотой переломов плечевой кости, осложненных повреждением лучевого нерва,тяжестьюэтойтравмыисравнительнобольшимколичествомнеудовлетворительных результатов лечения, а также отсутствием единого подходак диагностике и лечению таких повреждений.7Цель исследования:Улучшение результатов лечения пациентов с диафизарными переломамиплечевой кости, осложненными повреждением лучевого нерва.Задачи исследования:1.
Выявить причины недостаточной эффективности и ошибок в лечениипациентов с переломами плечевой кости, осложненными повреждением лучевогонерва, путем проведения ретроспективного анализа.2. Разработатьалгоритмраннейклиническойиинструментальнойдиагностики повреждения лучевого нерва при переломах диафиза плечевой кости.3. Обосновать выбор оптимальной методики остеосинтеза при переломахплечевой кости, осложненных повреждением лучевого нерва и определитьпоказания к ревизии лучевого нерва.4. Определить тактику диагностики и лечения ятрогенных поврежденийлучевого нерва, возникающих при остеосинтезе плечевой кости.5. Разработать и обосновать схему послеоперационного лечения на основепатогенеза травматических повреждений нерва.6. Оценить эффективность примененного алгоритма диагностики и леченияпациентов с диафизарными переломами плечевой кости,осложненнымиповреждением лучевого нерва.Научная новизна:1.
Определены причины недостаточной эффективности и ошибок вобследовании и лечении пациентов с диафизарными переломами плечевой кости,осложненными повреждением лучевого нерва.2. Разработаналгоритмраннейклиническойиинструментальнойдиагностики повреждений лучевого нерва при переломах диафиза плечевой кости.3. На основании данных ультразвуковой диагностики определены показанияк ревизии лучевого нерва у пациентов с переломами диафиза плечевой кости,осложненными первичной травматической и ятрогенной нейропатией.4.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
