Диссертация (1174253), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Повышение уровня такихадипокинов, как лептин, фактор некроза опухоли-α, ингибитор активатораплазминогена 1, интерлейкин 1β усиливают развитие провоспалительногосостояния.Сдругойстороны,уровеньадипонектина-ингибиторавоспалительного процесса, снижен у лиц с ожирением, что дополнительноспособствует развитию ассоциированных с ожирением сердечно-сосудистыхзаболеваний, инсулинорезистентности и воспаления [78, 136, 60].Диуретики предпочтительны у женщин, особенно старшего возраста,поскольку их применение ассоциируется со снижением риска инсульта ипереломов шейки бедренной кости.
Установлено, что тиазидные диуретикиповышают реабсорбцию кальция в почках и, следовательно, его концентрацию вкрови.Крометого,былопоказано,чтодиуретикинеуступаютпоорганопротективным свойствам другим антигипертензивным средствам, включаяблокаторы РААС у пациентов с сахарным диабетом без альбуминурии.Преимущества, приписываемые тиазидным и тиазидоподобным диуретикам(особенно при низких дозах) с точки зрения сердечно-сосудистой защиты,перевешивают риск ухудшения контроля глюкозы и других метаболическихизменений [139]. Помимо вышесказанного, применение тиазидных диуретиков нетолько снижает вероятность развития инсульта и ИБС, но и смертность от этихзаболеваний [157].Гендерно-специфическиеразличияфармакокинетикиописаныдляверапамила, нифедипина и амлодипина. Клиренс пероральных форм верапамила иамлодипина больше у женщин по сравнению с мужчинами, вероятно, из-за болеевысокой активности цитохрома P3A4 или более низкой активности ингибитора Pгликопротеина у женщин.
Показано, что БМКК имеют свойства эстрогенов, сдругой стороны, эстрогены в малых дозах проявляют эффекты БМКК. Этилекарственныевеществаподвергаютсяпервичномуметаболизмуприпрохождении через печень и являются субстратами для CYP3А4, активностькоторого у женщин выше, чем у мужчин. Соответственно, у женщин более31высокий клиренс и более низкая сывороточная концентрация БМКК, например,нифедипина, чем у мужчин. У женщин также выше клиренс верапамила привнутривенном введении, но его клиренс замедляется с возрастом.Хотяамлодипинобладаетболеевыраженнымантигипертензивнымэффектом и более часто вызывает периферические отеки у женщин, чем умужчин, в исследованиях по изучению БМКК при АГ данных о различиях повлиянию на клинические исходы у мужчин и женщин выявлено не было [124].Безопасность антигипертензивной терапии и ее хорошая переносимостьявляется одним из важных моментов при лечении пациентов.
Ряд исследованийвыявилотличиявразвитиинежелательныхявленийприприемеантигипертензивных ЛП у мужчин и женщин. У женщин побочные эффектылекарственной терапии развиваются в 1,5-1,7 раз чаще, чем у мужчин [141]. Висследовании LIFE у женщин также чаще встречались нежелательные явления, номенее выраженные, чем у мужчин. Ответ на прием ЛП, по-видимому, набиохимическом уровне зависит от пола. Например, индуцированный приемомИАПФ кашель в 2-3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и женщинычаще жалуются на развитие у них периферических отеков на фоне приема БМКК.Возможно, что у женщин более высокий риск развития нежелательных эффектовобъясняется также большей концентрацией ЛП в плазме крови из-за склонностиженщин к более частому приему медикаментозной терапии.Сексуальная дисфункция, связанная с антигипертензивной терапией, такжеявляется проблемой как у женщин, так и у мужчин.
Этот эффект чаще всегосвязан с приемом бета-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков, тогда кактерапия блокаторами РАС может улучшить эти симптомы.Такимобразом,анализрезультатовкрупныхконтролируемыхрандомизированных исследований не показал определенности в эффективностиконкретных групп антигипертензивных препаратов у мужчин и женщин, что,возможно, объясняется различиями в популяции пациентов, длительности ихнаблюдения и методологическими особенностями проведения исследований.Отсутствие однозначных результатов, на наш взгляд, объясняется и тем фактом,32что повышение АД не является изолированным состоянием, при наличии АГвовлекаются в патологический процесс разные органы-мишени, может иметьместо мультиморбидная патология что, безусловно, сказывается на результатахлечения.1.3.Артериальная гипертензия и приверженность лечению мужчин иженщинПроблема выполнения назначений лечащего врача сохраняется в центревнимания как научных исследований, так и реальной клинической практики.
Ксожалению,приверженностьпациентовлечению,втомчислеиантигипертензивному, остаётся на низком уровне – около 50% пациентов невыполняют рекомендации врача [2, 79, 27, 43]. При этом приверженностьпациента рекомендациям рассматривается в качестве одной из важнейшихсоставляющихуспешногоконтроляАДи,соответственно,достиженияорганопротекции, улучшения качества и продолжительности жизни [105, 88].ВсемирнаяОрганизацияприверженность лечениюкакЗдравоохранения(ВОЗ)расцениваетстепень соответствия поведенияпациентарекомендациям врача в отношении как регулярности приема, так и назначеннойдозировки ЛП, схемы лечения и рассматривает приверженность исключительно врамках «сотрудничества» врача и пациента [134].Приверженность является многофакторным процессом и зависит отсоциально-экономических факторов, организации работы врача и самой системойздравоохранения,болезни,осведомлённостьолечениязаболевании,ипациента.уровеньТакиеобразования,факторы,какмикросоциальноеокружение, реакция пациентов на лексику врача и многие другие сказываются наприверженности лечению.Исследование М.Г.
Бубновой [9], направленное на изучение пониманиячасто используемых медицинских терминов женщинами и мужчинами с ССЗпоказало, что большинство пациентов не знают или имеют неверное понимание33истинного значения терминов, которые употребляют врачи. Например, мужчины,как правило, связывали болезнь с психическим аспектом, женщины -сфизическими страданиями. Таким образом, понимание возможно рассматриватькак один из факторов изменения поведения пациента, что, безусловно, такжеможет влиять на улучшение приверженности лечению.Принедостаточнойготовностипациентавыполнятьмедицинскиеназначения лечащего врача происходит нерациональное использование ресурсовздравоохранения, связанное с частыми госпитализациями и более высокимифинансовыми затратами на лечение как непосредственно заболевания, так ивозникающих осложнений (Рисунок 2).ВрачПациентНеприверженностьклиническимрекомендациямНе проводитобучение пациентовНеприверженностьлечениюУхудшениеклиническогосостоянияНезнание и/илиневыполнениемероприятий поизменению образуОбращение к врачу замедицинской помощьюжизниСнижение качества жизниИнвалидизацияГоспитализацияСмертностьСнижение эффиктивностивизита в амбулаторном звенеРисунок 2- Порочный круг неприверженности пациента рекомендациямврачаОсобенноактуальнаприверженностьлечениюсредиамбулаторныхпациентов с АГ, поскольку именно на догоспитальном этапе осуществляется ихпостоянное лечение и пожизненное наблюдение [50, 41].34На приверженность лечению влияют пол и возраст пациента.
Так, в рядеисследований продемонстрирована лучшая приверженность лечению у женщин,но не у мужчин. Исследование A. Tibebu и cоавт. показало, что приверженностьлечению антигипертензивными ЛП была выше у женщин, особенно на фонесопутствующей патологии, но не у мужчин (скорректированное ОШ 2,18, 95% ДИ1,33-3,58) [145].Имеютсяданные,свидетельствующиеонизкойприверженностиантигипертензивной терапии мужчин в возрасте 20-59 лет [102], что требуетдальнейшего изучения как гендерных особенностей приверженности лечению,так и факторов, способствующих её улучшению.А.Ю. Ефанов и соавт. также свидетельствуют о худшей приверженностилечению у мужчин, а также о том, что женский пол и рекомендации для приемафиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов способствуют еёповышению [20].Действительно, одним из факторов низкой приверженности лечениюявляется количество принимаемых таблеток, что было подтверждено в недавнеммногомерном анализе с учетом пола пациентов.
Приверженность снижалась каксреди женщин (ОШ 0,72, 95% ДИ 0,58 - 0,90), так и среди мужчин (ОШ 0,57, 95%ДИ 0,45-0,72], принимавших три или более антигипертензивных ЛП [104].В свою очередь назначение фиксированных комбинации способноулучшить ситуацию, так как у них простой режим применения, что способствуетулучшению приверженности лечению [92, 109].Безусловно, что комбинации двух или более антигипертензивных ЛП,объединенных в одной таблетке, имеют преимущества перед свободнымикомбинациями, что нашло своё отражение в Рекомендациях 2018 годаЕвропейского общества по АГ в виде повышения класса и уровня доказанностиинициации терапии с двойной фиксированной комбинации (стратегия «однойтаблетки») до IВ [154].В то же время показано, что приём двойной фиксированной комбинации итретьегопрепаратавсвободнойдозировкесопряженсболеенизкой35приверженностью по сравнению с тройной фиксированной комбинациейантигиппертензивных ЛП (ОШ 0,18; 95% ДИ 0,12-0,26; р<0,001) [151].Данные исследований свидетельствуют о том, что фиксированнуюкомбинацию антигипертензивных препаратов чаще получают мужчины (57%),чем женщины (43%), и у них отмечена более высокая приверженность лечению.Спустя 4 года от момента начала приёма фиксированной комбинацииприверженность лечению сохранялась у 44,6% (95% ДИ 39,6-49,7) мужчин и у35,1% женщин (95% ДИ 30,8 - 39,6).
Такая же тенденция наблюдалась и намонотерапии ЛП (41,7% и 39,3%, соответственно) [86].Таким образом, согласно представленным выше данным АГ превалирует умужчин, но с возрастом чаще встречается у женщин, которые лучше осведомленыо ее наличии и более эффективно лечатся, чем мужчины.
Повышенное АД уженщин в большей степени увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений,чем у мужчин, хотя эти данные неоднозначны.На сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации по выборулекарственной терапии АГ в зависимости от пола, хотя доказаны различия вмеханизмах, ответственных за контроль АД у мужчин и женщин и гендерноспецифические различия фармакокинетики для некоторых групп ЛП. На нашвзгляд, выбирая тактику ведения мужчин и женщин с АГ, необходимопридерживаться принципов, сформулированных в текущих рекомендациях поведению этой категории пациентов с обязательным учетом возраста исопутствующей патологии.Практическийопытирезультатыклиническихисследованийсвидетельствуют о некоторых отличиях эффективности, протективного действияи проявлений нежелательных эффектов антигипертензивной терапии у мужчин иженщин, чем и объясняется предпочтение в выборе того или иного препарата взависимости от пола.В связи с этим, для уточнения наиболее эффективного и безопасногоантигипертензивного лечения у мужчин и женщин, необходимы хорошоспланированные контролируемые исследования с целью уточнения механизмов,36лежащих в основе формирования АГ, и ответа на применение разных групп ЛП умужчин и женщин.Вышеизложенное указывает на высокую актуальность и практическуюзначимость определения гендерных особенностей приверженности лечениюартериальной гипертензии у лиц среднего возраста в рамках первичного звеназдравоохранения.Данные литературы в этой области неоднозначны, а изучение этойпроблемы позволит оптимизировать мероприятия по коррекции высокого АД привысокомиоченьвысокомсердечно-сосудистомрискес позицииперсонифицированного подхода и разработки профилактических мероприятийс учетом поражения органов-мишеней, что диктует необходимость дальнейшегоизучения проблемы.37ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОткрытое, сравнительное, нерандомизированное исследование.Отбор пациентов в исследование проводился на амбулаторном приёмеполиклинического отделения ГКБ №13 и ГБУЗ «Диагностический клиническийцентр № 1 Департамента Здравоохранения г. Москвы» - клинических базахкафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУим. Н.И. Пирогова Минздрава России в период с декабря 2016 г. по октябрь 2018г.2.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
