Диссертация (1174253), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Помимо этого, наличие у женщин во время постменопаузы такогофактора риска, как курение, ассоциируется с более быстрым структурнофункциональным изменением стенки артериального русла, что необходимоучитывать при подборе антигипертензивной терапии [42].Установленыгендерныеразличиявпрофилефактороврискаиособенностях лечения пациентов с ишемическим инсультом на фоне АГ.Комплексный мета-анализ с участием 673 935 пациентов показал, что женщиныбыли старше мужчин (+5,2 года), чаще имели АГ (р=0,017) и фибрилляциюпредсердий (р<0,001), хотя реже курили (р<0,001), употребляли алкоголь(р<0,001), имели гиперлипидемию (р=0,033) и сахарный диабет (р=0,003).Несмотря на то, что исходно тяжесть инсульта была сопоставима у мужчин иженщин, инсульт у женщин чаще был кардиоэмбологенного, у мужчин –атеротромботического генеза.
Более того, женщины реже получали лечение поповоду профилактики инсульта, в частности антиагреганты (р<0,001) и статины25(р<0,001). Хотя мета-регрессионный анализ не идентифицировал возраст илиэтиологию инсульта как причину этих различий, полученные данные могутпомочь в выработке программ по вторичной профилактике инсульта взависимости от пола пациента, что будет иметь высокое медико-социальноезначение [84].Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о болеевысоком риске развития осложнений АГ у женщин в период постменопазуы,частота которых нарастает при наличии факторов риска, что требует ихсвоевременного выявления и коррекции.Также выявлены некоторые особенности образа жизни у мужчин и женщин.Показано, что несоблюдение принципов средиземноморской диеты (ОШ 1,22;95% ДИ: 1,03-1,51), низкий уровень физической активности у женщин (OШ 1,35;95% ДИ: 1,01-1,85) и курение у мужчин (OШ 1,28; 95% ДИ: 1,04-1,82) былинезависимыми предикторами 10-летнего риска развития ССЗ [98].
Исследование,в котором приняли участие 5090 пациентов (2457 мужчин и 2633 женщины),показало, что диета, содержащая зерновые и бобовые продукты, снижает рискразвития АГ у женщин. В свою очередь соблюдение такой же диеты у мужчин неуменьшало риск развития АГ, что может свидетельствовать о гендерныхособенностях по отношению к диете [142].Гендерные различия в распространенности, течении и контроле ССЗ, вчастности АГ, связывают с рядом особенностей в строении и физиологиисердечно-сосудистой системы [127].
Помимо особенностей в строении ифизиологии сердечно-сосудистой системы, существуют также различия вфармакокинетикеифармакодинамикеЛП,которыетакжеобъясняютсяразличиями в анатомии и физиологии организма, степени связывания с белкамиплазмы, активности метаболизирующих ферментов и белков-переносчиков,особенностями экскреции и/или гормональных изменений (таблица 1).26Таблица 1 - Особенности сердечно-сосудистой системы у женщин и мужчинПоказательЖенщиныМужчиныРазмер сердца↓↑Частота сердечных сокращений↑↓Объем распределения липофильных ↑↓лекарственных средствФракция выброса при АГ↑↓Конечный диастолический объем ↓↑левого желудочкаГипертрофия левого желудочкаконцентрическаяэксцентрическаяКоличество кардиомиоцитов↑↓Всасывание лекарственных средств так же, как и распределение, зависит отсекреции желчной кислоты и времени всасывания, желудочно-кишечногокровотока и площади поверхности тела, кишечного и печеночного метаболизма,объема плазмы, степени связывания с белками плазмы.
Хотя некоторыегендерные различия и присутствуют в этих механизмах, но они не оказываютсущественного влияния на всасывание и распределение ЛП у мужчин и женщин[131].Несмотря на актуальность проблемы особенностей антигипертензивноголечения мужчин и женщин, до сих пор не существует однозначного ответа вотношении преимуществ тех или иных ЛП.
Возможно, это объясняется тем, чтовомногихкрупныхрандомизированныхклиническихисследованиях,проводимых до 2000 г., доля женщин составляла лишь 15-25%, в то время как вреальной жизни таких пациенток большинство. Невозможно полностьюэкстраполировать данные, полученные в большинстве клинических исследований,на женскую популяцию, особенно тех из них, где изучались разные дозы ЛП умужчин и женщин, хотя в настоящее время участие женщин в клиническихисследованиях по изучению антигипертензивной терапии нарастает [137].Поэтому создание ЛП осуществляется без учета гендерных особенностей их27фармакокинетики и фармакодинамики.Основной целью лечения АГ является уменьшение сердечно-сосудистойзаболеваемости и смертности [11].
Выбор антигипертензивного ЛП обусловленего высокой эффективностью и хорошей переносимостью, поэтому при лечениипациентов следует обращать внимание на следующие аспекты:Научная доказательная база применения ЛП;Долгосрочные органопротективные эффекты ЛП;Дополнительные эффекты ЛП, наиболее значимые для конкретногопациента;Хорошая переносимость ЛП;Взаимодействие с уже принимаемыми ЛП.Многие крупные контролируемые клинические исследования показалиэффективность антигипертензивных ЛП у мужчин и женщин, в частности такиеисследования как LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction) [67], VALUE(ValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation)[94],ALLHAT(Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) [56],ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure LoweringArm) [68].
Однако дополнительный дальнейший анализ и ряд последующихисследований обнаружил некоторые отличия у мужчин и женщин как вэффективности,такивпроявленияхнежелательныхэффектовантигипертензивной терапии.В специально отобранной группе пациентов - участников исследованияVALUE, именно у женщин, а не у мужчин, при приеме валсартана по сравнению стеми, кто принимал амлодипин, наблюдался относительно более высокий рискразвития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [160]. Аналогичноисследованию VALUE, результаты исследования ALLHAT показали, чтоантигипертензивный эффект был лучше у женщин при приеме амлодипина, а нелизиноприла, что ассоциировалось со значительным снижением риска инсульта.В противоположность данным исследований VALUE и ALLHAT, ванализируемой группе 4963 женщин c АГ и гипертрофией левого желудочка,28участвовавших в исследовании LIFE, при приеме лозартана наблюдалосьснижение риска первичных и вторичных анализируемых клинических исходов посравнению с приемом атенолола.
Несмотря на сходное снижение уровня АД приприеме аналогичных препаратов, нежелательных событий было меньше уженщин, чем у мужчин [119].Данные многих клинических исследований свидетельствуют о практическиодинаковом снижении уровня АД у мужчин и женщин при приеме современныхантигипертензивных препаратов.
Однако существуют некоторые предпочтения ввыборе того или иного препарата у мужчин и женщин. В обзорном анализе 31-горандомизированного клинического исследования с участием 87349 женщин и103268 мужчин [148] не наблюдалось различий в эффекте антигипертензивнойтерапии в плане предупреждения инсульта, ИБС, сердечной недостаточности илисердечно-сосудистой смертности у мужчин и женщин, несмотря на исходно болеевысокий уровень АД у женщин, чем у мужчин. Дальнейший анализ не подтвердилвлияние пола на ассоциацию между снижением АД и возникновением вышеперечисленных клинических событий. Наблюдалась несущественная разница(р=0,05) в лучшем протективном эффекте БМКК, чем ИАПФ, у женщин, посравнению с мужчинами. Лечение бета-адреноблокаторами и диуретикамипоказало одинаковую эффективность у мужчин и женщин.На сегодняшний день существуют данные, свидетельствующие о пользеприменения ИАПФ или сартанов у женщин в постменопаузе.
Активация РААСиграет важнейшую роль в патогенезе многих ССЗ. Долгосрочные эффектыповышенной продукции ренина, АТ II и симпатической нервной системывключают развитие гипертрофии левого желудочка, дислипидемии, нарушенийритма сердца, гиперкоагуляции, дисфункции эндотелия, инсулинорезистентности,метаболического синдрома. Эстрогены оказывают влияние на уровень АТ II вплазме крови посредством механизма обратной связи, в связи с чем у женщин впременопаузе отмечена меньшая активность РАС, чем в период постменопаузы[45].29В исследовании В.В. Скибицкого и соавт. изучалось влияние разныхвариантов комбинированной антигипертензивной терапии, включавшей ИАПФили БРА в сочетании с бета-блокатором и диуретиком, на структурнофункциональные параметры левого желудочка у 198 пациентов (98 мужчин ввозрасте 59,6±3,5 лет и 100 женщин в возрасте 57,2±3,7 лет) с АГ исопутствующей стабильной ИБС.
Результаты исследования свидетельствовали овыраженной регрессии гипертрофии и улучшении релаксации левого желудочкапри приеме у мужчин зофеноприла или валсартана 2 раза в сутки, а у женщин –валсартана 1 или 2 раза в сутки в сравнении с терапией ИАПФ [39].
Разныйэффект ИАПФ и БРА у мужчин и женщин объяснить достаточно сложно, но,вероятно, различия патогенетических механизмов формирования АГ у мужчин иженщин являются тому причиной, тем более, доказано, что у женщин, посравнению с мужчинами, меньше синтез и активность АПФ [93, 70]. Помимоэтого, преимущества БРА над ИАПФ у женщин, полученные в работе В.В.Скибицкого и соавт., были обусловлены тем, что женщины находились в периодеменопаузы, когда активность РАС усиливается, поскольку снижается синтез иактивность эстрогенов, как естественных антагонистов АТ.Исследование «ПОТЕНЦИАЛ», в котором приняли участие 408 мужчин и653женщины,показало,чтоназначениефиксированнойкомбинациипериндоприл аргинина и амлодипина является более эффективной у женщин посравнению с мужчинами. Авторы объясняют это различие более высокойчастотой сопутствующей патологии в виде ИБС и перенесенного инфарктамиокарда в прошлом у мужчин, по сравнению с женщинами, включенных в этоисследование, что и повлияло на полученные результаты [13].Что касается лиц с ожирением, то препаратами выбора у таких больныхтакжемогутбытьИАПФ,применениекоторыхвданнойситуациипатогенетически обосновано и определяется высокой активностью РАС при АГ иожирении.В настоящее время жировая ткань признана крупнейшим эндокринныморганом, секретирующим большое количество биологически активных веществ -30адипокинов,оказывающихвлияниенапрогрессированиеатеросклероза,тромбообразование, инсулинорезистентность и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
