Диссертация (1174253), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Помимоэтого, данная комбинация ЛП улучшает такие прогностические показатели, какиндекс времени, отражающий процент времени, в течение которого АДпревышает критический уровень (днем – 140/90 мм рт. ст., ночью – 120/80 мм рт.ст.) за соответствующий временной период (у здоровых лиц не долженпревышать 10-25%) и вариабельность АД. Вариабельность АД - это показательколебания АД, превышающий физиологическую норму, и ассоциированный нетолько с развитием и прогрессированием поражения органов-мишеней, но иугрожающих жизни сердечно-сосудистых событий [16,19]. В основе повышенной20вариабельности АД лежит ригидность артерий и снижение эластичности стенкисосудов, что приводит к снижению сглаживания пульсовой волны и развитиюатерогенеза [29].Таким образом, фиксированную комбинацию БМКК, диуретика и ИАПФвозможно рассматривать в качестве оптимального препарата для лечения АГ убольных с высоким и очень высоким ССР, что является особенно актуальным дляповышения приверженности пациента лечению.1.2.Антигипертензивная терапия у мужчин и женщин: особенности ввыборе лекарственных препаратовМужчины и женщины отличаются биологическими (анатомические иконституциональные «половые» параметры: антропометрические показатели,уровень АД, ЧСС) и психофизиологическими особенностями.
Психосоциальныеи социокультурныеособенности,обычнорассматриваемыевкачестве“гендерных”, подразумевают отличия в социальном статусе и роли в обществе,выборе профессии, реакции на внешние раздражители, приверженности коздоровительнымилечебнымпроцедурами др.особенности мужчин и женщин проявляются вПоловыеи гендерныеразличиях состояния ифункционирования органов и систем организма, включая и сердечно-сосудистуюсистему [7,128,53], что, безусловно, поднимает вопрос о необходимостидифференцированного подхода к антигипертензивному лечению мужчин иженщин [7].Крупнейший проект Инициатива женского здоровья (Women's HealthInitiative) показал тесную связь уровня АД в пределах 120–139/80–89 мм рт.
ст.(предгипертония или высокое нормальное АД) с ССР у 39% из 60785 женщин запериод наблюдения 7,7 лет. По сравнению с женщинами, имевшими нормальныйуровень АД, у женщин с предгипертонией риск сердечно-сосудистой смертностибыл выше на 58%, инфаркта миокарда - на 76%, инсульта – на 93%,госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью - на 36%. Интересно, что21ССР более тесно ассоциировался именно с предгипертонией, а не с курением(34%), а предгипертония - с уровнем общего холестерина и высоким индексоммассы тела [91].Согласно результатам анализа NHANES (National Health and NutritionExamination Survey), в возрасте до 45 лет АГ чаще встречается у мужчин, с 45 до64 лет частота АГ у мужчин и женщин практически одинакова, а начиная с 65 летАГ не только превалирует среди женщин, но у них реже достигаются целевыезначения АД (48% случаев по сравнению с 60% случаев у мужчин) на фонепроводимой антигипертензивной терапии [130].Эффективность лечения отражает долю лиц в процентном соотношении,которые достигают целевого уровня АД, среди всех пациентов с АГ, получающихмедикаментозное лечение.
В огромной степени эффективность лечения зависит отработылечащеговрачапоподборуадекватнойиндивидуальнойантигипертензивной терапии и вовлеченности пациента в процесс принятиялюбых решений и его приверженности терапии.Благодаря мероприятиям по вторичной профилактике АГ и эффективностилечения повышается осведомленность населения об АГ, которая нарастает впоследние годы [22, 96, 17]. Осведомленность пациентов о существованиизаболевания является важнейшим фактором, отражающим информированность нетолько о наличии болезни, но и факторах риска их развития, что, безусловно,зависит от деятельности врача, органов здравоохранения, средств массовойинформации, общественных организаций и их взаимодействия.
Степеньосведомленностиассоциируетсясчисломпациентов,принимающихантигипертензивную терапию, и риском развития осложнений АГ, в связи с чемувеличение осведомленности о заболевании и необходимости лечения являетсяважнейшей медико-социальной задачей. Еще одним показателем степениуспешности ведения пациента с АГ является ее контроль, который определяетсякак доля лиц, достигших целевого уровня АД, среди всех пациентов, имеющихАГ.22Исследователи единодушны во мнении, что эта проблема общая для многихстран мира, поскольку тесно сопряжена с высокой частотой неблагоприятныхсобытий.Результаты Фрамингемского исследования, в котором приняли участие 5209мужчин и женщин в возрасте старше 30 лет, показали, что в возрасте от 40 до 70лет повышение систолического АД на каждые 20 мм рт.
ст. или диастолическогоАД на 10 мм рт. ст. выше нормы удваивает риск развития сердечно-сосудистойпатологии [87].Систематическийобзоримета-регрессионныйанализ123рандомизированных клинических исследований с участием 613815 участниковпоказал, что снижение уровня систолического АД на каждые 10 мм рт. ст.ассоциируетсясуменьшениемрискасердечно-сосудистыхосложнений(относительный риск (ОР) 0,80; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,77–0,83),ИБС (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,78–0,88), инсульта (ОР 0,73; 95% ДИ: 0,68–0,77),сердечной недостаточности (ОР 0,72; 95% ДИ: 0,67–0,78), что в популяционныхисследованиях привело к снижению общей смертности на 13% (отношениешансов (ОШ) 0,87; 95% ДИ: 0,84–0,91) [76].В перекрестном исследовании, проведенном во Франции в больнице ЖоржаПомпиду в период с июля 2000 г.
по июнь 2015 г. с участием 17856 пациентов сАГ не было выявлено разницы в контроле АД у женщин и мужчин, несмотря навысокую частоту сопутствующей патологии. Однако были выявлены различия вмедикаментозном лечении: женщины чаще, чем мужчины, принимали тиазидныедиуретики (отношение шансов, ОШ 1,13; 95% ДИ: 1,03-1,23), антагонистыминералкортикоидных рецепторов (OШ 1,41; 95% ДИ: 1,24-1,61) и бетаадреноблокаторы [OШ 1,53; 95% ДИ: 1,41-1,66), но реже - ИАПФ [OШ 0,77; 95%ДИ: 0,70-0,84), БРА (OШ 0,93; 95% ДИ: 0,86-1,0) и БМКК (OШ 0,72; 95% ДИ:0,67-0,78) после внесения поправок на разные факторы, связанные с пациентом.Авторы сделали заключение, что контроль АД значительно улучшился запоследние 15 лет как у мужчин, так и у женщин, но выбор лечения по-прежнемусильно зависит от пола [69].
Результаты исследования T. Hansen и соавт.23свидетельствуют, что коррекция высокого АД у женщин приводит к болеевыраженному протективному эффекту, чем у мужчин [89].Данные Российского регистра неконтролируемой и резистентной АГРЕГАТА-ПРИМА («резистентная гипертония артериальная – причины имеханизмы развития»), в котором приняли участие 532 человека, из них 244мужчины и 288 женщин в возрасте от 29 до 96 лет, свидетельствуют о болеевысокой частоте резистентной и неконтролируемой АГ у женщин (54%) посравнению с мужчинами (46%) [46].
Среди пациентов, включенных в этотрегистр, было отмечено преобладание лиц женского пола с резистентной инеконтролируемой АГ, а также абдоминальным типом ожирения, что отражаетобщепопуляционную тенденцию роста встречаемости абдоминального ожиренияв нашей стране именно у женщин. Ожирение, прежде всего абдоминальное,занимает особое место среди ассоциированных с АГ факторов риска, посколькуимеет важное значение в развитии и прогрессировании АД вплоть доприобретения рефрактерности к проводимому лечению.
Для окончательногоподтвержденияилиопроверженияэтихданныхтребуетсяпроведениекрупномасштабных клинических исследований с участием этой категориипациентов.Влияние наступления менопаузы науровень АД неоднозначно иподтверждается эффектами старения организма и воздействием кластера другихсердечно-сосудистых факторов риска, таких как гипергликемия, избыточнаямасса тела и изменение липидного профиля.
Показано, что у женщин впостменопаузе встречаемость АГ в два раза выше, чем в пременопаузе, что былоподтверждено данными суточного мониторирования АД (СМАД) после внесенияпоправки на возраст и ИМТ [66]. С другой стороны, существуют исследования, недоказавшие тесной ассоциации постменопаузы с развитием АГ.Повышение уровня АД после наступления менопаузы обусловленоизменением гормонального фона организма женщины, а именно уровняэстрогенов и прогестерона. Клинические и экспериментальные исследованиясвидетельствуют о том, что эстрогены вызывают вазодилатацию, предотвращают24процессы сосудистого ремоделирования, подавляют сосудистый ответ наповреждение, обеспечивают ренопротективный эффект и уменьшают активностьсимпатической нервной системы. Аналогично действию эстрогенов, прогестеронвызывает эндотелий-зависимую вазодилатацию, однако следует помнить, чтоэффекты этих гормонов в лекарственных формах могут отличаться [73, 58].Доказано, что эндогенные эстрогены снижают активность циркулирующегоАПФ за счет подавления превращения АТ I в АТ II, снижают чувствительностьрецепторов АТ II, а также активацию кальциевых каналов в клеточных мембранахгладкомышечных клеток.
Подавляя синтез тромбоксана A2, эстрогены блокируютагрегацию тромбоцитов, увеличивают синтез простациклина и повышаютчувствительность к инсулину. Дефицит эстрогенов в постменопаузе приводит кнарушению указанных механизмов регуляции АД, а также снижению активностилипопротеиновой липазы подкожной жировой клетчатки бедренно-ягодичнойобласти, что может влиять на процессы перераспределения жировой ткани испособствоватьформированиювисцеральногоожиренияуженщинвпостменопаузе, что повышает вероятность развития осложнений на фоне АГ [153,45, 120, 78].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
