Диссертация (1174253), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Средний возраст пациентовсоставил 56 лет, 44% из них были в возрасте 60 лет и старше, 53% - женщины.Длительность АГ составила 99 (2-471) месяцев, семейный анамнез АГ имелся у70% пациентов, курили 18% пациентов. 134 пациента завершили исследование:70 – в группе приёма тройной фиксированной комбинации, 64 – тройнойсвободной комбинации. Длительность лечения составила 82.2±13.8 дней, приэтом у всех пациентов была отмечена хорошая приверженность лечению(97.6±6.4%) и контроль АД. Безопасность лечения оценивалась у всех пациентовна протяжении исследования. Нежелательные явления были зафиксированы у18,7% пациентов первой группы и у 21,9% - второй группы. Наиболее частыенежелательные явления в первой группы были гипокалиемия (2,7%) иназофарингит (2,7%), во второй группе – гиперурикемия, гиперкалиемия иповышение уровня мочевины (по 2,7% на каждый случай).
Сообщений о кашлеили периферических отёках зарегистрировано не было. Таким образом,вероятность развития нежелательных явлений была крайне низкой и лишь поодному человеку из каждой группы пришлось завершить исследование по этойпричине [115].112В представленном нами исследовании трёхкомпонентная фиксированнаякомбинацияамлодипин/индапамид/периндоприлпоказаламетаболическуюнейтральность, не оказывая выраженного изменения липидного профиля иглюкозы у мужчин, но приводя к улучшению этих показателей у женщин.Отмечено статистически значимое снижение уровня натрия у женщин нафоне терапии (в пределах нормальных значений), что вполне закономерно иобусловлено приёмом индапамида.
Хорошо известен тот факт, что у женщинчаще развивается гипонатриемия, а также нередко наблюдаются гипокалиемия инарушения ритма сердца, а у мужчин – гиперурикемия и подагра в ответ надиуретическую терапию. Женский пол является одним из факторов рискаиндуцированной тиазидными диуретиками гипонатриемии, которая в 4 раза чащевстречается у женщин, чем у мужчин [133].Однако на этом фоне наблюдалось статистически незначимое повышениеуровня мочевой кислоты в сыворотке крови, как у мужчин (5,8%), так и у женщин(60%). Несмотря на эти лабораторные изменения клинически выраженныеприступы подагры в процессе наблюдения за пациентами зафиксированы небыли.У мужчин превышение концентрации мочевой кислоты на фоне лечения недостигло 420 мкмоль/л, в отличие от женщин, у которых этот показательпревысил 360 мкмоль/л (верхние границы референсных значений).
Следуетотметить, что лишь у 10% женщин с исходно нормальным уровнем мочевойкислоты, отмечено небольшое её повышение в процессе лечения. Обратило насебя внимание, что женщины с гиперурикемией, в отличие от женщин безгиперурикемии, чаще имели метаболический синдром (р=0,015), дислипидемию(р<0,001), ожирение (р<0,001), АГ 3 степени (р<0,001), более высокий уровеньДАД (р=0,048), среднедневной уровень САД по данным СМАД (р=0,004),уровень глюкозы (р=0,017) и ЛПНП (р=0,011).Метаболический синдром представляет собой нарушение углеводного,липидного, белкового, пуринового обмена, в основе которого лежат активациясимпато-адреналовой,ренин-ангиотензиновойсистемы,провоспалительных113цитокинов и эндотелиальная дисфункция с нарушением синтеза оксида азота ибрадикинина, а также снижение чувствительности тканей к инсулину и развитиеинсулинорезистентности, что, в свою очередь, усугубляет эндотелиальнуюдисфункцию, обмен белков, липидов, пуринов, способствуя формированиюгиперурикемии [129].
Повышение уровня мочевой кислоты у пациентов с АГ,особенно неконтролируемой, метаболическим синдромом, избыточной массойтела, дислипидемией вполне закономерно, поскольку изменения в организме,происходящие с момента формирования факторов риска до развития клиническихпроявлений заболевания, могут быть как причиной гиперурикемии, так и еёпоследствием.К гиперурикемии ведёт любое нарушение метаболизма мочевой кислоты:повышение синтеза; нарушение экскреции почками или сочетание этих двухпроцессов.Ввозникновениигиперурикемии,гиперлипидемии,ожиренияневозможно отрицать и влияния внешней среды, характера пищевого рациона,фармакологических назначений, что имеет важное значение при коррекциилечения.
К тому же, многолетние исследования подтверждают, что уровеньмочевой кислоты в сыворотке крови выше у пациентов с высоким сердечнососудистым риском, сопутствующей ИБС и неконтролируемой АГ, чем в группездоровых лиц [103].Определение факторов риска высокой концентрации мочевой кислотыкрайне важно для выбора эффективной стратегии лечения больных снеконтролируемой АГ.
У женщин среднего возраста с АГ высокого рискавероятностьразвитиягиперурикемииприприёметрёхкомпонентнойфиксированной комбинации амлодипина/индапамида/периндоприла в 4,7 разавыше при наличии сахарного диабета, в 2,6 раза – при неконтролируемойгипергликемии, в 2,78 раза – при высоком уровне ЛПНП, на 62% - при высокомсреднедневном уровне САД по данным СМАД, что необходимо принимать вовнимание при выборе ЛП.Возможным подходом к коррекции гиперурикемии в этой ситуации можетбыть приём низких доз диуретиков, особенно при сопутствующем ожирении,114строгий контроль факторов риска ССЗ и немедикаментозные методы лечения:коррекция массы тела, изменение стереотипа питания, повышение физическойактивности.Таким образом, терапевтический режим с применением фиксированнойкомбинацииамлодипина/индапамида/периндоприлаупациентовснеконтролируемой АГ обладает высокой антигипертензивной эффективностью,позволяя достичь целевых уровней АД на фоне 12-недельной терапии у 97%пациентов: у 100% женщин и у 94% мужчин, при удовлетворительном профилебезопасностииметаболическойисследовании продемонстрированаамлодипина/индапамида/периндоприламужчиниженщинснейтральности.способностьповышатьнеконтролируемойАГкомбинацииприверженностьиулучшатьВлечениюпоказатели,охватывающих практически все составляющие качества жизни у женщин(физическое самочувствие, работоспособность, психологические способности,способность к социальным контактам), и физическое самочувствие - у мужчин,что позволяет рассматривать данную комбинацию в качестве препарата выборапри неконтролируемой АГ как у мужчин, так и у женщин.115ЗАКЛЮЧЕНИЕВышепредставленное исследование было посвящено изучению гендерныхособенностейприверженностилечениюамлодипин/индапамид/периндоприл,афиксированнойтакжееёкомбинацииантигипертензивнойэффективности у амбулаторных пациентов с неконтролируемой АГ, среднийвозраст которых составил 56,2 лет, длительность АГ - 11,8 лет.
В основном этобыли пациенты с АГ 3 степени (76,1%), исходным офисным уровнем САД171,6±3,6 мм рт. ст., ДАД – 101,4±4,1 мм рт. ст., ЧСС - 67,3±4,7 ударов в минуту.У большинства пациентов имелись метаболический синдром (75%), ожирение(64,1%), ИБС (62%), дислипидемия (59,8%), сахарный диабет 2 типа (46,7%).Практически половина пациентов курили. Пациенты мужского и женского пола,включенныевисследование,былисопоставимыповозрасту,уровнюобразования, длительности АГ, факторам риска, сопутствующей патологии,офисным показателям АД и ЧСС.До включения в исследование женщины чаще принимали фиксированнуюкомбинацию ЛП, содержащую ИАПФ и диуретик, мужчины – ИАПФ и БМКК.К исходной терапии в виде двойной фиксированной комбинацииантигипертензивных ЛП согласно опроснику Мориски-Грина были привержены40,4% мужчин и 52,5% женщин.
При этом с наименьшим баллом приверженностилечению по шкале Мориски-Грин было 28,8% мужчин и ни одной женщины.Приверженные лечению пациенты мужского пола с АГ были старше, чем неприверженные (р=0,029), и регулярно принимали препарат утром в одно и то жевремя, (р<0,001).Приверженные и не приверженные лечению пациенты женского пола былисопоставимы по возрасту, но у приверженных лечению был более низкий ИМТ(р=0,017), более длительный анамнез АГ и чаще встречался сахарный диабет(р=0,045), чем у не приверженных лечению женщин.На фоне терапии фиксированной комбинацией антигипертензивных ЛПнаблюдалось статистически значимое снижение офисного уровня САД, ДАД и116ЧСС, при этом целевые значения к концу 12-ти недельного периода лечения былидостигнуты у 100% женщин и у 94,2% мужчин. На дозе амлодипин 5мг/индапамид 1,25 мг/периндоприл 4 мг через 4 недели лечения целевой уровеньАД достигли 58% мужчин и 57,5% женщин, однако 37% мужчинам и 42,5%женщинам потребовалось увеличение дозировки этой лекарственной комбинации.Трёхкомпонентная терапия позволила эффективно уменьшить суточноеСАД и ДАД, а также суточную вариабельность САД и ДАД, благодаря чемувозможно оптимально достичь снижения риска развития сердечно-сосудистыхосложнений и их неблагоприятных последствий.
У мужчин отмечено снижениевеличины утреннего подъема САД и ДАД, скорости утреннего подъема САД, уженщин - величины утреннего подъема САД, скорости утреннего подъема САД иДАД. Обращает на себя внимание уменьшение индекса времени САД и ДАД каку мужчин, так и у женщин, а также снижение ночного АД, которыйрассматривается в качестве независимого фактора риска неблагоприятныхисходов.У мужчин статистически значимо снизилась величина утреннего подъемаСАД и ДАД, скорость утреннего подъема САД, индекс времени САД и ДАД, уженщин - величина утреннего подъема САД, скорость утреннего подъема САД,индекс времени САД и ДАД.Одной из задач проводимого исследования явилась оценка безопасностиприменения трёхкомпонентной фиксированной комбинации антигипертензивныхЛП мужчин и женщин с АГ высокого и очень высокого ССР.
В результате приёматрёхкомпонентной фиксированной комбинации ЛП у пациентов, находившихсяпод наблюдением, не было отмечено выраженных побочных эффектов, включаясухой кашель, типичный для ИАПФ, и периферические отёки, типичные дляБМКК, а также ухудшения общего самочувствия. Существенным преимуществомданной лекарственной формы оказалось и отсутствие эпизодов гипотонии поданным СМАД на фоне её применения, как у мужчин, так и у женщин с АГ 2-3степени.117Полученные результаты позволяют в полной мере расценивать даннуюфиксированнуюкомбинациюЛПкакметаболическинейтральнуюиз-заотсутствия изменения липидного профиля и глюкозы у мужчин и улучшениемэтих показателей у женщин.
Что касается уровня мочевой кислоты, то лишь у5,8% мужчин и у 10% женщин, имевших исходно нормальный уровень мочевойкислоты, отмечено нарастание этого показателя. 50% женщин с превышениемэтого показателя в процессе лечения с исходной гиперурикемией чаще имелиметаболический синдром и АГ 3 степени по сравнению с женщинами, безгиперурикемии. Факторами, ассоциируемыми с гиперурикемией у женщин с АГ ивысоким/очень высоким ССР, оказались СД (ОШ 4,7, р=0,025), высокий уровеньЛПНП (ОШ 2,78, р=0,028) и глюкозы (ОШ 2,6, р=0,048), что вполне закономерно.Несмотря на эти изменения клинически выраженные приступы подагры впроцессе наблюдения зафиксированы не были, что свидетельствует оботносительной безопасности данной лекарственной формы у этой категориипациентов.Одной из причин эффективного лечения АГ является приверженностьтерапии пациентов, которая рассматривается в качестве одной из важнейшихсоставляющих успешного контроля АД в настоящем исследовании. В связи сэтим проанализирована клиническая характеристика пациентов с АГ взависимости от их приверженности лечению.Спустя 3 месяца от начала приёма трёхкомпонентной антигипертензивнойтерапии приверженность пациентов с АГ 2-3 степени и высоким/очень высокимССР с помощью подсчета принятых таблеток на амбулаторном визите составила90,2%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
