Диссертация (1174253), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Проведенное нами исследование в динамике позволилоопределить «группы риска» низкой приверженности антигипертензивной терапииу пациентов в возрасте 50-65 лет с АГ 2-3 степени и высоким/очень высоким ССР.В эту группу вошли пациенты мужского пола в возрасте от 50 до 59 лет снебольшим анамнезом АГ и женщины без сопутствующих метаболическихрасстройств, которые, как правило, не придают значимости имеющейся у них АГи при хорошем самочувствии отказываются от приема ЛП или забывают ихпринимать.
Наличие метаболических изменений возможно рассматривать вкачестве предикторов, улучшающих приверженность лечению у женщин,независимо от стадии процесса, у мужчин - по мере «утяжеления» заболевания.107Наши данные согласуются с данными А.В. Концевой и соавт., по которымболее высокую приверженность антигипертензивной терапии имели лица сдлительным анамнезом АГ и большим числом сердечно-сосудистых заболеваний[27]. Также ранее установлена связь низкой приверженности с мужским полом[71], что также нашло подтверждение в нашей работе. К тому же, по результатамнашего исследования отмечено, что у мужчин кардинально изменяются факторыприверженности лечению, связанные с дозой ЛП, а у женщин эта динамика непрослеживаетсяи,независимоотдозыЛП,приверженностьлечениюопределяется метаболическими факторами. Возможным объяснением этомуфеномену может быть тот факт, что женщины, в отличие от мужчин, имеют болеевысокий процент жировой ткани в организме и более низкую массу тела, объемплазмы и кровоток в органах.
Эти особенности способствуют более быстромуначалу и продолжительности действия ЛП, высокому объему распределениялипофильных лекарств, тогда как объем распределения гидрофильных препаратоввыражен гораздо меньше. Следовательно, за счет более высокой концентрации вплазме липофильных препаратов, их эффективность выше у женщин, посравнению с мужчинами, возможно, что это один из факторов, объясняющихболее высокую приверженность лечению у женщин с АГ и высоким/оченьвысоким ССР.Учитывая полученные нами данные, возможно высказать предположение,что значительная часть факторов, ассоциированных с неприверженностью приемуЛП, является управляемой и требующей специальных подходов, в частности, ввиде образовательных программ при участии лечащего врача или школ дляпациентов.Что касается пациентов мужского пола, то такие некорригируемые факторыкак более молодой возраст и недлительный анамнез АГ требуют особоговнимания для своевременной разработки мер, по повышению приверженностилечению, особенно в первичном звене здравоохранения.Эффективность лечения во многом зависит как от ответственностипациента в отношении приёма ЛП, так и от длительности их приёма, что108послужило основанием для проведения телефонных контактов с пациентамипосле окончания исследования.
Через 1 месяц и 3 месяца после окончанияпериода наблюдения откликнулись на телефонный контакт 94,2% мужчин и всеженщины.Пациентыпродолжалиприёмназначеннойфиксированнойкомбинации ЛП в прежней дозе, что подтверждает факт удобства даннойлекарственной формы для лечения АГ.Интерес к оценке качества жизни пациентов с АГ сохраняется надостаточно высоком уровне, поскольку комплексный подход позволяет изучитькак тяжесть клинического состояния, так и эффективность терапии болееприцельно.
Для достижения положительного эффекта антигипертензивнойтерапииважнодостигнутьприверженностипациенталечению,котораяповышается не только при улучшении клинических симптомов заболевания инормализации уровня АД, но и при улучшении качества жизни. Качество жизни –это интегральный показатель, который определяется многими факторами:возрастом, сопутствующей патологией, профессией, уровнем образования,наличием семьи. Правильно подобранная антигипертензивная эффективнаятерапия позволяет существенно улучшить приверженность лечению и качествожизни пациентов.Существующие данные свидетельствуют о том, что при АГ наиболеечувствительными характеристиками качества жизни являются психологическоесостояния пациента, симптомы заболевания, нежелательные эффекты ЛП,социальное функционирование и отношение к собственному здоровью.ЛечениетройнойфиксированнойкомбинациейЛПприводилокстатистически значимому улучшению показателей, охватывающих практическивсе составляющие качества жизни у женщин (физическое самочувствие,работоспособность, психологические способности, способность к социальнымконтактам), а фактором, ассоциированным с улучшением приверженностилечению, оказался физический компонент состояния здоровья (ОШ 1,17, р=0,045).Возможно, что улучшение многих составляющих качества жизни объясняетсябольшей приверженностью лечению женщин с АГ и метаболическими109расстройствами, за счёт комплексного изменения отношения к лечению в целом, втом числе коррекции питания и массы тела, увеличения физической активности.С другой стороны, у мужчин только некорригируемые факторы (болеестарший возраст и длительный анамнез АГ) внесли вклад в повышениеприверженности лечению.
Возможно, что именно этими факторами и объясняетсяассоциация высокой приверженности лечению у мужчин с исходно высокимуровнем жизненной активности (ОШ 1,07, р=0,044).Улучшение физического компонента, как у мужчин, так и у женщин, такжевозможно объяснить нормализацией на фоне проводимой терапии исходноповышенного АД, тем более, что при АГ в наибольшей степени страдает именнофизический компонент здоровья и возникают ограничения для выполненияповседневной работы.Положительноевлияниеданнойкомбинациипрепаратовнапсихологическую сферу у женщин возможно связано с влиянием ингибиторовАПФ на активность ангиотензина II и опиоидных пептидов (бета-эндорфинов) вцентральной нервной системе и на центральную катехоламинергическуюрегуляцию.Полученныерезультатыподтверждаетсуществующеемнение,чтопоказатели качества жизни существенно варьируют в зависимости от пола ивозраста пациентов.Следует отметить, что в исследовании БОЛЕРО минимально значимоеповышение качества жизни отметили более половины больных с АГ, причем этотрезультат был достигнут у 54% женщин и у 49% мужчин (р=0,033).
Минимальнозначимое улучшение качества жизни чаще наблюдалось у лиц более молодого исреднего возраста при нормальном индексе массы тела. Кроме того, у женщин, ноне у мужчин, улучшение качества жизни отмечалось при более выраженномснижении ЧСС; применении в комплексной терапии БМКК; отсутствии ИБС ванамнезе; исходно низкой физической активности [15].Поскольку показано предпочтение приёма фиксированных над свободнымикомбинациями антигипертензивных ЛП во многих отдельных исследованиях,110недавний систематический обзор публикаций в системах PubMed, Web of Science,Cochrane databases подтвердил эти данные.
Проанализирован 301 абстракт, 26исследований и 2 мета-анализа, из которых 12 исследований было включено втекущий мета-анализ и 3 исследования – в краткий обзор. Фиксированнаякомбинированная терапия способствовала статистически значимому повышениюприверженности лечению и её сохранению по сравнению со свободнымикомбинациями препаратов (ОШ 1,47, 95% ДИ 1,23-1,74; p <0,001).
К тому же,было показано, что высокая приверженность лечению приводила к снижениюриска сердечно-сосудистых событий и была сопряжена с удобством и простотойприменения, титрацией дозы и соблюдения режима приёма [97].Аналогичные данные были получены в исследовании N. Kumagai с соавт.,согласно которым лучшее снижение уровня АД по данным СМАД былодостигнуто при приёме фиксированной, а не свободной комбинации препаратов,что сопровождалось повышением приверженности лечению (р<0,01) [101].Однойиззадачнашегоисследованиябылаоценкабезопасностиназначаемого препарата. В результате приёма фиксированной комбинации убольных, находившихся под нашим наблюдением, не было отмечено выраженныхпобочных эффектов, включая сухой кашель, типичный для ингибиторов АПФ, ипериферические отёки, а также негативных изменений самочувствия как умужчин, так и у женщин.
Возможно, что это обусловлено тем, что пациенты неидентифицировали побочные эффекты терапии и действительно хорошопереносили назначенное лечение. Также немаловажным фактором являетсяблокада контррегуляторных механизмов: назначение фиксированной комбинациипрепаратов разных классов может компенсировать их побочные эффекты, вчастности, уменьшить выраженность периферических отеков, возникающихвторично на фоне приёма блокаторов медленных кальциевых каналов.Отёки лодыжек и голеней нередко развиваются на фоне приёма БМККдигидропиридинового ряда.
В основе развития этого побочного эффекта лежитвазодилатациянауровнеартериол,приводящаякповышениювнутрикапиллярного давления и усилению экссудации жидкости из капилляров в111интерстициальное пространство. При этом не происходит повышения объемациркулирующей плазмы и задержки натрия из-за натрийуретического действиядигидропиридиновыхБМКК.ИАПФспособствуютвазодилатациипосткапиллярных венул и снижению высокого гидростатического давления вкапиллярах,препятствуяразвитиюпериферическихотеков,увеличиваяприверженность пациентов лечению.Наши данные сходны с данными других исследователей, согласно которыму небольшого количества пациентов отмечены нежелательные явления.
Так, вмеждународное, многоцентровое, открытое, рандомизированное контролируемоеисследование было включено 148 пациентов в возрасте 18 лет и старше снеконтролируемой АГ: 75 пациентов вошло в группу приёма амлодипина 5 м/индапамида 1.25 мг/ периндоприла 5 мг и 73 - в группу приёма индапамида1.25 мг/периндоприла 5 мг + амлодипина 5 мг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
